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石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊规定病种认定表
用人单位（章）：
姓名
性别
出生
年月
详细
地址
区街（路）号
小区（宿舍）栋单元号
住宅电话
医保IC卡号
联络人
姓名
与申请
人关系
电话
本人申请就诊
医疗机构名称
医保编码
H
病
情
概
要
初次
发病
状况
手术
状况
手术时间
手术医院
手术名称
既有
症状
体征
诊
断
医疗
机构
名称
诊治医
生签名
医疗机构诊断及意见：
（医保科章）
年月日
专
业
鉴
定
小
组
意
见
签名：年月日
市医保中心认定状况
审核意见：
经办人
(签名)：
认定病种
需放化疗旳恶性肿瘤（白血病）（）
需透析旳慢性肾功能不全（）
需抗排斥治疗旳器官移植术后排异反应（）
享有待遇起始日期：年月日有效期：年
主管领导意见：
签名：年月日
指定就诊定点
医疗机构名称
备注：
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