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附件1
天津市建设工程特许施工申请表
项目名称
工程类别
□重大民生工程
□重点项目
□其他
建设地点
起止时间
施工内容
□土石方作业
□水泥搅拌及浇筑
申请特许
施工原因
建设单位（盖章）：日期：
申请特许施工承诺
我单位承诺，在特许施工期间，保证认真履行工地管理职责，严格贯彻安全和文明施工各项规定，严格贯彻施工现场控尘“六个百分之百”和渣土运送“六定”措施，保证在线监控和视频监控安装到位，保证不发生违规问题。
如未履行规定旳，自愿接受有关部门取消特许施工资格、执行上限行政惩罚、纳入不良诚信记录、对我方有关负责人进行行政问责，情节严重旳对我方企业负责人上问一级等惩罚。
建设单位负责人
建设单位
负责人(签字)
：职务：电话：
施工
施工单位
负责人(签字)
：职务：电话：
监理
监理单位
负责人(签字)
：职务：电话：
注：此表由建设单位填写加盖公章后报属地行政主管部门。
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