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腰椎间盘突出症诊疗指南原文

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的以腰腿痛为主要表现的综合征，是骨科及脊柱外科的常见疾病。本病好发于20-50岁人群，男性略多于女性，常见于L4-5、L5-S1节段，约占90%以上。其发生与椎间盘退变、慢性损伤积累、急性外伤、遗传因素及妊娠等密切相关，其中椎间盘退变是基本病理基础，损伤则是重要诱因。

一、临床表现

（一）症状

1.腰痛：为最常见的早期症状，发生率约91%。疼痛多位于下腰部或骶部，可向臀部放射，咳嗽、打喷嚏或用力排便时疼痛加重。疼痛机制主要与突出的髓核刺激纤维环外层及后纵韧带中的窦椎神经有关。

2.坐骨神经痛：约97%的患者出现此症状，多为单侧，少数为双侧或交替性。典型表现为从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛，呈电击样或烧灼样，行走、站立或久坐时加重，卧床休息可减轻。高位腰椎间盘突出（L2-3、L3-4）可引起股神经痛，表现为腹股沟区或大腿前侧疼痛。

3.马尾综合征：发生率约0.8%-24%，多见于中央型突出。表现为双侧下肢对称性疼痛、麻木，会阴部（鞍区）感觉减退或消失，伴排尿、排便功能障碍（如尿潴留、排便失禁），严重者可出现性功能障碍。此为急症，需尽早手术干预。

4.其他症状：部分患者可出现下肢麻木、发凉或间歇性跛行（需与腰椎管狭窄症鉴别），少数患者因神经根长期受压出现肌肉萎缩（如拇长伸肌、小腿三头肌萎缩）。

（二）体征

1.腰椎活动受限：以前屈受限最明显，后伸或向患侧侧屈时疼痛加重。

2.压痛及骶棘肌痉挛：病变间隙棘突旁1-2cm处有深压痛，可向同侧下肢放射。约1/3患者出现骶棘肌痉挛，使腰椎生理前凸减小或消失。

3.直腿抬高试验及加强试验阳性：患者仰卧，被动抬高患侧下肢至60°以内出现放射痛为直腿抬高试验阳性；在此角度下稍降低高度至疼痛消失，再被动背屈踝关节，若疼痛复现则为加强试验阳性，提示神经根受压。健侧直腿抬高试验阳性（Fajersztajn征）多见于中央型突出。

4.神经功能异常：

-感觉异常：受累神经根支配区域出现痛觉减退或过敏，如L4神经根受压（L3-4突出）表现为大腿前侧、小腿内侧感觉异常；L5神经根受压（L4-5突出）表现为小腿前外侧、足背内侧及拇趾感觉异常；S1神经根受压（L5-S1突出）表现为小腿后外侧、足背外侧及小趾感觉异常。

-肌力下降：L5神经根受压可致拇背伸肌力减弱；S1神经根受压可致踝跖屈肌力减弱；严重者可出现足下垂。

-反射改变：L4神经根受压时膝反射减弱或消失；S1神经根受压时踝反射减弱或消失；马尾神经受压时肛门反射减弱或消失。

二、辅助检查

（一）影像学检查

1.X线平片：虽不能直接显示椎间盘突出，但可观察腰椎生理曲度、椎间隙高度、椎体边缘骨质增生及是否存在腰椎滑脱、结核、肿瘤等其他病变，为鉴别诊断提供依据。

2.CT检查：可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态及神经根、硬膜囊受压情况，对钙化或骨化的突出物显示优于MRI。同时可观察骨性椎管形态、黄韧带肥厚及小关节增生等情况。

3.MRI检查：是诊断腰椎间盘突出症的首选影像学方法，可多方位、多序列成像，清晰显示椎间盘退变程度（T2加权像信号降低）、突出物与神经根及硬膜囊的关系，以及脊髓、马尾神经是否存在水肿或变性。

4.脊髓造影：属有创检查，现多被MRI替代，仅在无MRI设备时用于评估神经根受压范围及程度。

（二）电生理检查

肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）检查可评估神经损伤的程度及范围，有助于判断神经根受压的节段，对鉴别肌源性与神经源性损害有重要意义。

三、诊断标准

腰椎间盘突出症的诊断需结合病史、症状、体征及影像学检查结果综合判断，具体标准如下：

1.有腰痛伴或不伴下肢放射痛的症状，符合神经根或马尾神经受压的分布区域。

2.体格检查存在直腿抬高试验阳性、神经功能异常（感觉、肌力、反射改变）等体征。

3.影像学检查（CT或MRI）显示相应节段椎间盘突出，且突出部位与症状、体征的神经定位一致。

需注意，部分无症状人群的影像学检查也可显示椎间盘突出（称为“影像学椎间盘突出”），因此诊断时必须强调症状、体征与影像学结果的一致性，避免过度诊断。

四、鉴别诊断

（一）腰椎管狭窄症

典型表现为“间歇性跛行”（行走一段距离后出现下肢疼痛、麻木，下蹲或休息后缓解），但腰痛症状较轻，直腿抬高试验多为阴性，MRI或CT可显示椎管、神经根管或侧隐窝狭窄。

（二）腰椎滑脱症

多由椎弓峡部裂或退行性变引起，X线双斜位片可见“狗颈断裂征”（峡部裂），侧位片