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食管狭窄性疾病介入治疗知情同意书.docx

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    食管狭窄性疾病介入治疗知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________病区/床号：__________

    经完善胃镜、上消化道造影、胸部CT等检查，结合病史及症状，目前诊断为：__________（如食管鳞癌性狭窄/贲门癌术后吻合口狭窄/反流性食管炎致良性食管狭窄/化学性烧伤后食管狭窄/放射性食管炎后狭窄等）。现患者存在__________（如进行性吞咽困难Ⅱ级/Ⅲ级，仅能进流质/无法进食，体重近1月下降__________kg），经药物治疗（如抑酸、营养支持）效果不佳，需进一步干预以改善进食功能、维持营养状态

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