住院病历书写基本规范.docx

住院病历书写基本规范

住院病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，其中住院病历是患者住院期间诊疗过程的全面记录，具有重要的医疗、教学、科研和法律价值。规范的住院病历书写能够确保医疗信息的连续性、完整性和可追溯性，是保障医疗质量与安全的核心环节，也是解决医疗纠纷时的重要法律依据。以下从书写原则、内容要求、格式规范及注意事项等方面系统阐述住院病历书写的基本规范。

一、书写原则

住院病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。

客观性要求记录内容基于患者实际症状、体征及辅助检查结果，避免主观臆断或推测