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内科常见疾病鉴别诊断手册

前言

在繁忙的临床工作中，内科疾病的表现往往错综复杂，同一症状可能源于截然不同的病因，而相似的疾病又可能呈现出各异的临床谱。准确的鉴别诊断是制定有效治疗方案、改善患者预后的基石，其重要性不言而喻。这本手册旨在为临床医师，特别是初入临床的年轻医师，提供一个清晰、实用的内科常见疾病鉴别诊断思路框架。

本手册并非包罗万象的百科全书，而是聚焦于内科临床实践中最常遇到的一些核心症状和疾病群组。我们力求内容的专业性与严谨性，同时注重临床思维的培养，引导读者从病史采集、体格检查到辅助检查，逐步深入，抽丝剥茧，最终逼近真相。鉴别诊断的过程，既是科学的分析，也是经验的积累，更是对临床智慧的考验。希望这本手册能成为大家日常工作中的一位得力助手。

第一章发热的鉴别诊断

发热是内科临床最常见的症状之一，病因繁杂，涉及感染、自身免疫、肿瘤、内分泌代谢等多个系统。对发热的病因进行快速而准确的判断，是后续治疗的关键。

一、感染性发热

感染性发热通常起病较急，可有明确的感染源接触史，全身中毒症状如寒战、乏力、肌肉酸痛等较为突出。

1.病毒感染：常伴有上呼吸道症状（如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽）或特定器官受累表现（如皮疹、腹泻、神经系统症状）。外周血白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例可升高。

2.细菌感染：局部感染体征往往明显，如红肿热痛、脓性分泌物等。全身中毒症状可能更重，如高热、寒战、谵妄。外周血白细胞及中性粒细胞计数常升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症标志物显著升高。

3.真菌感染：多见于免疫功能低下人群，起病相对隐匿，发热多为低热或中等度热，可伴有消瘦、乏力等消耗症状。确诊常依赖病原学检查或病理活检。

4.其他病原体感染：如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等，各有其特定的流行病学史、临床表现和实验室检查特点。例如，疟疾常有周期性寒战高热，血涂片可找到疟原虫。

二、非感染性发热

非感染性发热的病因同样多样，有时诊断颇具挑战性。

1.结缔组织病与风湿性疾病：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。除发热外，常伴有特征性的关节、皮肤、黏膜、血液、肾脏等多系统损害表现。自身抗体检测常具有诊断意义。

2.恶性肿瘤：尤其是血液系统恶性肿瘤（如白血病、淋巴瘤）和实体瘤晚期。发热可为首发症状或伴随症状，常伴有进行性消瘦、贫血、出血倾向或肿瘤压迫、浸润所致的相应症状。

3.内分泌与代谢性疾病：如甲状腺功能亢进症，由于基础代谢率增高，可出现低热、怕热、多汗、心悸等症状。肾上腺皮质功能亢进也可能引起发热。

4.中枢性发热：因中枢神经系统病变（如脑出血、脑外伤、颅内感染等）导致体温调节中枢功能紊乱而引起。特点是高热无汗，体温调节效果差。

5.药物热：由药物过敏或药物反应所致。发热多在用药后数天至一周左右出现，常伴有皮疹、瘙痒等过敏表现，停药后体温多能自行恢复正常。

6.其他：如无菌性坏死物质吸收（如心肌梗死、肺栓塞、手术后吸收热）、自主神经功能紊乱（功能性低热）等。

鉴别要点提示：详细询问病史（包括起病缓急、热型、伴随症状、流行病学史、用药史、手术史等）至关重要。全面细致的体格检查，尤其是有无皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、关节肿痛等体征，能提供重要线索。合理选择血常规、炎症标志物、病原学检查、影像学检查及特异性血清学检查，是明确诊断的关键。对于长期不明原因发热，需进行多学科协作，动态观察病情变化。

第二章胸痛的鉴别诊断

胸痛是临床常见的急症症状，病因复杂，从良性的肌肉骨骼疼痛到致命的急性心肌梗死、主动脉夹层等均可引起。快速识别高危胸痛，是急诊处理的首要任务。

一、心源性胸痛

此类胸痛往往病情危重，需优先排查。

1.急性冠状动脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。典型表现为胸骨后或心前区压榨性、憋闷样疼痛，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌或背部放射。常伴有出汗、恶心、呼吸困难等症状。疼痛多在劳累、情绪激动、饱食等诱因下发生或加重，休息或含服硝酸甘油后可部分缓解（心绞痛）或不缓解（心肌梗死）。心电图、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB等）动态变化是诊断的核心依据。

2.急性心包炎：疼痛多位于胸骨后或心前区，性质尖锐，可呈刺痛或牵拉痛，与呼吸、咳嗽、体位变化相关（深呼吸或平卧时加重，坐位前倾时减轻）。可伴有发热。体格检查可闻及心包摩擦音。心电图可见广泛导联ST段弓背向下抬高，超声心动图可发现心包积液。

3.主动脉夹层：突发的、剧烈的、撕裂样或刀割样胸痛，常起始即达高峰，可向背部、腹部、腰部或下肢放射。患者多有高血压病史。可伴有血压不对称、脉搏异常、主动脉瓣关闭不全杂音等。增强CT血管造影或MRI是确诊的主要手段。

4.其他：如肥厚型梗阻性心肌病、主动脉