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2025年病案室病历书写规范性考核模拟试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.病历书写中，患者主诉的记录要求是（）

A.使用医学术语描述症状

B.按照患者口述原文记录，无需整理

C.简洁明了，记录患者感受的最主要症状及其持续时间

D.必须包括患者对症状的焦虑程度

答案：C

解析：主诉是患者感受最主要症状及其持续时间，应简洁明了，避免使用医学术语和患者口述原文，也不必记录患者情绪状态。这是为了使其他医务人员能够快速了解患者最痛苦的问题。

2.病历中“现病史”记录的内容不包括（）

A.患者发病的时间、地点、起病情况

B.症状的发展变化及诊疗经过

C.既往的疾病史和过敏史

D.患者对疾病的认识程度

答案：C

解析：现病史是记录患者当前疾病的发生、发展和诊疗过程。既往史和过敏史属于既往史部分，不属于现病史。现病史应详细描述发病情况、症状特点、病情变化、诊疗措施及效果等。

3.记录患者生命体征时，正确的写法是（）

A.体温：36.5℃脉搏：72深度呼吸16气压：120/80

B.体温：36.5℃脉搏：72次分深度呼吸：16次分血压：120/80mmHg

C.体温：36.5脉搏：72深呼吸：16气压：120/80

D.体温36.5脉搏72深呼吸16气压120/80

答案：B

解析：生命体征的记录应规范使用单位，体温用℃，脉搏和呼吸用次分，血压用mmHg。同时，各指标之间应用空格隔开，确保记录清晰、准确。

4.病历中记录药物治疗时，不包括以下哪项内容（）

A.药物名称

B.剂量

C.用法

D.患者对药物的过敏反应

答案：D

解析：药物治疗记录应包括药物名称、剂量、用法等信息，以便后续医护人员了解治疗情况。患者过敏反应属于不良反应记录，应单独记录，不属于药物治疗的基本信息。

5.记录手术记录时，术中所遇特殊情况应（）

A.简略记录，不影响主要手术过程描述

B.详细记录，包括时间、地点、人物、事件经过及处理结果

C.由助手记录，主刀医生无需关注

D.忽略记录，只要手术顺利即可

答案：B

解析：手术记录中，术中所遇特殊情况必须详细记录，包括具体时间、地点、相关医护人员、事件经过及处理结果。这是为了确保手术过程完整、准确，也为后续治疗提供参考。

6.病历中“体格检查”部分，正确的记录顺序是（）

A.一般情况、生命体征、系统检查

B.生命体征、一般情况、系统检查

C.系统检查、一般情况、生命体征

D.一般情况、系统检查、生命体征

答案：A

解析：体格检查部分应按照一般情况、生命体征、系统检查的顺序进行记录。一般情况包括患者发育、营养、意识状态等；生命体征已在前面记录；系统检查则按照标准顺序进行，如头颈部、胸部、腹部等。

7.记录患者出院时情况，以下哪项不是必须内容（）

A.体温恢复正常

B.主要症状消失

C.患者自述感觉良好

D.出院医嘱

答案：C

解析：患者出院时情况记录应客观、专业，包括体温、症状等客观指标恢复情况，以及出院医嘱等内容。患者主观感受良好虽然重要，但不是必须记录的内容。

8.病历书写中，以下哪项属于隐私信息，需要严格保密（）

A.患者年龄

B.患者职业

C.患者身份证号

D.患者家庭住址

答案：C

解析：患者身份证号属于高度敏感的隐私信息，需要严格保密，不得随意泄露。患者年龄、职业、家庭住址等虽然也属于隐私，但敏感程度相对较低。

9.记录会诊记录时，以下哪项内容不需要详细记录（）

A.会诊时间

B.会诊医生姓名及职称

C.会诊目的

D.患者主观感受

答案：D

解析：会诊记录应详细记录会诊时间、会诊医生姓名及职称、会诊目的、会诊意见及建议等内容。患者主观感受虽然重要，但不是会诊记录必须包含的内容。

10.病历书写中，以下哪项表述不规范（）

A.左侧胸腔积液

B.心电图检查异常

C.患者意识模糊

D.双下肢水肿

答案：B

解析：病历书写应尽量使用专业、规范的医学术语。心电图检查异常表述不规范，应具体描述心电图检查的具体发现，如心电图示ST段抬高等。左侧胸腔积液、患者意识模糊、双下肢水肿均为规范表述。

11.病历中记录“入院时间”和“出院时间”时，要求是（）

A.仅记录日期，无需记录具体时间点

B.仅记录具体时间点，无需记录日期

C.应同时记录年、月、日和具体时间点

D.可以根据医生习惯选择记录日期或时间点

答案：C

解析：病历中记录时间信息要求准确、完整。入院时间和出院时间均需记录年、月、日以及具体的24小时制时间点，以便精确反映患者住院期间的时间跨度，为后续医疗统计和科研提供依据。

12.记录护理记录