《糖尿病社区防控社会工作服务》系列标准.docxVIP

一、标准制定背景

政策依据

国家卫健委《中国防治慢性病中长期规划（2023-2030年）》

民政部《社会工作服务指南》

WHO《全球糖尿病防治行动计划》

目标定位

建立“医防融合、社区参与、全周期管理”的糖尿病防控服务体系

降低糖尿病发病率（目标：年增长≤1%），提高患者自我管理率（目标≥80%）

二、标准核心内容框架

1.服务对象分级管理

分级

标准

服务频次

高危人群

空腹血糖5.6-6.9mmol/L或BMI≥24

季度健康评估+月度教育

确诊患者

空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT≥11.1mmol/L

个案管理（每月1次）

并发症患者

合并视网膜病变/肾病/足病等

多学科团队介入（每周跟踪）

2.服务流程标准化

筛查建档

45岁以上居民年度免费空腹血糖检测

建立电子健康档案（含糖尿病风险评估模型）

干预方案

一级预防：社区健康课堂（每年≥6场）

二级预防：血糖监测网络（每社区设2-3个自助检测点）

三级预防：并发症筛查包（每季度眼底照相+尿微量白蛋白检测）

转诊机制

血糖持续＞13.9mmol/L或出现酮症，24小时内转诊至医联体上级医院

建立双向转诊信息平台（数据实时共享）

3.资源配置要求

资源类型

配置标准

功能说明

人力

1名专职社工+2名健康管理师/万人

个案管理、小组活动组织

设备

每社区至少3台免散瞳眼底相机

糖尿病视网膜病变筛查

空间

健康小屋（≥30㎡/社区）+运动干预场地

健康教育、运动处方执行

数字化

血糖监测数据云平台（对接区域HIS系统）

远程预警、数据追溯

4.质量控制指标

过程指标：高危人群建档率≥90%、患者规范管理率≥75%

结果指标：糖尿病患者血糖达标率（HbA1c7%）≥50%

满意度指标：患者服务满意度≥85%、社区医务人员培训完成率100%

三、服务技术规范

1.社会工作方法

个案管理：采用ICF（国际功能分类）框架评估患者社会功能

小组工作：组织“糖尿病自我管理学校”（6-8人/组，6周课程）

社区倡导：推动“无糖饮料专区”、“健康餐饮标识”等环境改造

2.跨学科协作

医疗团队：全科医生（药物调整）+营养师（个性化食谱）

社会支持：链接慈善资源（如胰岛素费用补助）

科技赋能：推广CGM（持续血糖监测）设备租赁服务

四、实施难点与对策

挑战

解决方案

居民参与度低

创新激励制度（如健康积分兑换体检套餐）

基层医疗资源不足

医联体专家下沉（每周1次远程会诊）

数据孤岛现象

建设区域糖尿病管理信息共享平台

社会工作者专业能力欠缺

开展CDE（糖尿病教育师）认证培训

五、典型案例参考

上海“糖网筛查”模式

社区眼底照相→AI辅助诊断→三级医院绿色通道

糖网筛查率从32%提升至78%（2022年数据）

广州“健康合伙人”计划

培养糖尿病患者成为社区健康宣教员

实现同伴教育覆盖率100%

六、未来发展展望

智能化升级

推广可穿戴设备+AI预警系统（如低血糖风险预测）

医保支付改革

探索糖尿病防控服务“按效付费”机制

政策融合

与基本公卫服务包、家庭医生签约制深度整合

结语：该系列标准通过“精准防控-全程管理-社会支持”三位一体的模式，推动糖尿病防控从医疗行为向社会治理转变。实施中需注重因地制宜，结合社区特点灵活调整服务策略，同时强化多部门协同机制建设。建议参考《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》进行动态优化。