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2025年护理记录的填写规范考核试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.护理记录中，关于患者主诉的填写，以下哪项是正确的（）

A.仅记录患者口述的现病史

B.包括患者感受、时间、部位和性质等信息

C.由护士根据经验推测患者感受

D.必须使用医疗术语描述

答案：B

解析：护理记录中的主诉应准确反映患者感受，包括疼痛或不适的性质、发生时间、部位以及其他相关细节。这不仅有助于医生了解病情，也为后续治疗提供依据。选项A忽略了关键信息，选项C缺乏客观性，选项D过于专业，患者可能无法理解。

2.关于护理记录的及时性，以下说法正确的是（）

A.患者出院后24小时内完成记录

B.每项护理操作完成后立即记录

C.每日统一整理记录，次日上午完成

D.护理记录与医疗记录可以合并填写

答案：B

解析：护理记录的及时性要求在护理操作完成后立即记录，以确保信息的准确性和完整性。选项A延迟过久，可能导致信息失真；选项C不利于实时追踪病情变化；选项D虽然可以合并，但护理记录应有独立部分，以便清晰区分。

3.护理记录中描述病情变化时，应遵循的原则是（）

A.使用主观感受代替客观指标

B.仅记录显著变化，忽略微小变化

C.客观、准确、及时地记录所有相关变化

D.避免记录患者的负面情绪

答案：C

解析：护理记录应客观、准确、及时地反映病情变化，包括生命体征、症状、体征等。无论是显著还是微小的变化，只要与病情相关，都应记录。患者的情绪也是病情的一部分，应适当记录。

4.关于护理记录的保密性，以下说法正确的是（）

A.护理记录可以随意提供给无关人员查阅

B.只有医生可以查阅护理记录

C.护理记录涉及患者隐私，需严格保密

D.护理记录可以公开用于教学研究

答案：C

解析：护理记录涉及患者隐私，必须严格保密，仅限于授权医务人员查阅。随意提供、公开或用于教学研究都违反了保密原则。

5.护理记录中关于用药记录的填写，以下哪项是正确的（）

A.仅记录药物名称

B.包括药物名称、剂量、用法、时间等信息

C.由药剂师填写而非护士

D.可以使用缩写或简写

答案：B

解析：用药记录应详细包括药物名称、剂量、用法、时间等，以确保用药的准确性和可追溯性。选项A信息不完整；选项C虽然护士主要执行用药，但记录责任通常由护士承担；选项D可能导致误解，应使用规范写法。

6.护理记录中描述患者病情时，应避免使用（）

A.客观指标如血压、心率

B.患者主观感受如“疼痛”

C.医学术语如“水肿”

D.绝对性描述如“完全缓解”

答案：D

解析：护理记录应尽量使用客观指标和患者主观感受描述病情，避免使用绝对性描述，因为病情往往处于动态变化中。“完全缓解”可能不符合实际情况，应使用相对描述如“显著改善”或“部分缓解”。

7.关于护理记录的连续性，以下说法正确的是（）

A.每次记录都应独立，无需关联前后记录

B.护理记录应与医疗记录保持一致

C.护理记录应反映病情的动态变化过程

D.护理记录只需记录当天情况

答案：C

解析：护理记录的连续性要求反映病情的动态变化过程，应关联前后记录，与医疗记录相互补充。选项A忽略了连续性要求；选项B虽然应保持一致，但不是连续性的核心；选项D过于局限，护理记录应跨越时间段。

8.护理记录中关于生命体征记录的填写，以下哪项是正确的（）

A.仅记录体温

B.包括体温、脉搏、呼吸、血压等

C.由患者自行记录

D.可以估算生命体征数值

答案：B

解析：生命体征记录应全面包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以综合评估患者状况。选项A信息不完整；选项C记录责任在护士；选项D应使用实际测量值。

9.护理记录中关于护理措施记录的填写，以下哪项是正确的（）

A.仅记录措施名称

B.包括措施名称、执行时间、执行者、效果等信息

C.由医生决定护理措施

D.可以口头传达而非记录

答案：B

解析：护理措施记录应详细包括措施名称、执行时间、执行者、效果等信息，以确保可追溯和评估。选项A信息不完整；选项C护士有自主决定权；选项D应书面记录，避免遗漏或误解。

10.护理记录中关于异常情况记录的填写，以下说法正确的是（）

A.仅记录异常结果，忽略发生过程

B.应及时记录异常情况，包括发生时间、过程、处理措施等

C.由护士长决定是否记录异常情况

D.异常情况记录可以简化

答案：B

解析：异常情况记录应及时、详细地反映发生时间、过程、处理措施等，以便后续分析和处理。选项A忽略了重要信息；选项C护士有记录责任；选项D应保持详细和规范。

11.护理记录中，关于患者身份信息的填写，以下哪项是必须包含的（）

A.患者职业

B.患者体重