问诊及病历书写.pptVIP

(3)、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。系统回顾（Reviewofsystems)第30页，共47页，星期日，2025年，2月5日4)、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。(5)、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情况。系统回顾（Reviewofsystems)第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日(6)、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。(7)、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。(8)、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。系统回顾（Reviewofsystems)第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日三、问诊的内容及方法6、个人史（Personalhistory）出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，其它。

冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日问诊及病历书写第1页，共47页，星期日，2025年，2月5日问诊（inquiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）第2页，共47页，星期日，2025年，2月5日二、重要性

1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）

2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）

3、“五指”理论：美国学者Harey

提出诊断疾病5过程第3页，共47页，星期日，2025年，2月5日二、重要性

拇指代表：问诊

食指代表：体查

中指代表：就诊疾病密切的辅助检查

无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查

小指代表：常规实验检查第4页，共47页，星期日，2025年，2月5日三、问诊的内容及方法1、一般项目：姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址第5页，共47页，星期日，2025年，2月5日三、问诊的内容及方法提醒：

（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法

青年人：结婚没有？

中年人：什么时候结婚的？

（2）职业：应问具体职业，排除职业病第6页，共47页，星期日，2025年，2月5日三、问诊的内容及方法2、主诉（Chiefcomplaint）：

（1）?出现到就诊时间最明显的体

征：心脏杂音，高血压

（2）?最主要的症状：气促、咳嗽浮肿

第7页，共47页，星期日，2025年，2月5日判断主诉书写正误：发热3天，咳嗽1月关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿糖尿病3年反复上腹痛2年，黑便1天第8页，共47页，星期日，2025年，2月5日三、问诊的内容及方法注意：

（1）1-2句话扼要概括：活动后

气促X年，加剧X月

（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）

（3）时间应与现病史一致第9页，共47页，星期日，2025年，2月5日三、问诊的内容及方法3、现病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。