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医院感染管理制度

一、建立健全医院感染管理三级组织，包括医院感染管理委员会、疾病预防控制科和科室感染管理小组。各级组织的工作内容和职责按照相关规定执行。

二、医务部、护理部、感染控制科等部门和单位负责组织全院各类人员（包括医务人员、新参加工作的人员、实习、进修人员、工勤及相关人员）的医院感染专业知识在职培训。各级各类人员必须接受培训。

三、疾病预防控制科使用医院感染实时监控系统进行医院感染监测。对医院感染发病率、漏报率、发生部位、发生科室等情况进行汇总、分析，定期向医院感染管理委员会、院领导及医务部汇报。

四、发生医院感染散发及暴发时，医院感染管理三级组织应按程序逐级报告，并及时采取相应控制措施，有关部门和单位必须予以协助和配合。

五、加强重点医疗部门的医院感染管理，包括门急诊、治疗室、处置室、换药室、注射室、产房、母婴室、新生儿病房、血液净化室、输血科、重症监护病房（ICU）、手术室、消毒供应科、临床检验科、口腔科及有关实验室、内镜室、导管室等，制定详细的感染管理规章制度并严格落实，由相关单位检查监督。

六、消毒灭菌与隔离防护的实施与监测。

1.日常的消毒灭菌与隔离防护由各临床单位具体实施，由护理部和疾病预防控制科负责指导和监督检查。

2.环境卫生学监测，包括对空气、物体表面和医护人员手的卫生学监测，由疾病预防控制科和科室的兼职感染监控护士共同实施，每月进行抽测，抽测结果及时反馈各科室。

3.消毒灭菌方法和效果监测

定期对使用中的化学消毒剂、灭菌剂进行生物监测和化学监测，生物监测由感染控制科实施，化学监测由各使用单位实施并记录，感染控制科负责进行技术指导和监督。

定期对紫外线灯进行日常监测，由使用单位实施并记录；紫外线灯照射强度监测，疾病预防控制科每半年检测一次。每天对压力蒸汽灭菌、低温灭菌方法等进行物理、化学监测、每周进行生物监测，小型灭菌器每月进行生物监测，由使用单位实施并记录，疾病预防控制科进行监督；消毒灭菌效果监测由使用单位和疾病预防控制科共同实施。

4.各单位应在标准预防的基础上，根据不同情况，对医院感染病人实施相应隔离措施。

七、消毒灭菌剂和一次性使用无菌医疗用品在准入和采购前，由疾病预防控制科进行质量论证、厂家资质验证和咨询。验证合格后，由采购中心、消毒供应科、使用单位分别负责审核、采购、储存、发放、验收、使用和处理。

八、抗感染药物与病原体耐药性监测管理。

药事管理委员会负责全院临床用药的管理，药事管理委员会负责医院抗菌药物合理使用的管理。

检验科提供临床标本分离的致病菌及其药敏试验结果，并定期分析和发布致病菌分布及耐药情况，供临床参考。

九、医院污水处理、医疗废物处理、被服卫生管理、卫生保洁管理、食品卫生管理等与医院感染相关的工作按具体方案实施，疾病预防控制科负责技术指导和监督检查。

十、医疗建筑建设与改造。疾病预防控制科根据医疗建筑的特点和医院感染管理有关规定，对医疗建筑是否符合医院感染管理要求提出合理建议和咨询。

十一、科室感染管理小组每月组织活动，分析研究科室感染现状，查找感染安全隐患，针对存在的问题，提出改进措施并抓好落实。

十二、医院感染管理各项工作均应进行记录，并存档。疾病预防控制科定期检查及时反馈。

十三、违反医院感染管理有关规定的，将与医院目标管理考评挂钩。由于医院感染措施不落实，导致医院感染暴发、流行，或其他不良影响和严重后果的，视情节追究责任人和所在单位领导责任。违反法律法规的，相关责任人承担法律责任。