医院培训课件：《慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题》.pptxVIP

;乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病;慢性HBV感染易导致肝硬化和肝癌的发生;慢性HBV感染明显增加肝癌发生的风险;HBVDNA高载量是肝硬化发生的重要相关因素;ChenCJ,etal.JAMA,2006,295:65-73;;;;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;;;;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;;;核苷(酸)类似物;拉米夫定（不推荐）;阿德福韦酯（单用不推荐）;恩替卡韦（推荐）;;目前抗病毒药物特点比较;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;;;乙肝肝硬化抗病毒治疗的疗程;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;核苷（酸）类似物治疗的相关问题;YFLiaw.Antiviraltherapy200914:13-22

KeeffeE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:890-897.;指南对应答不佳患者的建议——联合治疗;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;联合抗病毒治疗的意义;目前具有一定临床循证医学证据并值得推荐的联合治疗适应证;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗;;;耐药管理的时机选择—阵地前移

耐药管理的方式选择—加药策略;慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题;;;;急性乙型肝炎和肝衰竭患者的处理;;因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗(特别是肾上腺皮质激素的患者），应常规筛查HBsAg

HBsAg阳性者，即使HBVDNA阴性和ALT正常，

也应在治疗前1周开始服用核苷（酸）类似物

对耐药者，可改用或加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物

干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。

;部分所谓单项抗一HBc阳性的患者（HBsAg阴性、抗HBc阳性）

在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物(特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体)治疗时，可考虑纳入HBV再激活预防治疗的观察范围。

应密切监测HBVDNA、HBsAg和ALT水平，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。

最好在ALT水平升高之前就及时给予核苷(酸)类似物抗病毒治疗

;ADV对肾功能损害患者慎用

其他核苷类似物需根据肌苷清除率调整剂量或间隔用药时间

透析患者在透析后给药;表按肌酐清除率进行核苷类似物剂量调整(Ⅰ);表按肌酐清除率进行核苷类似物剂量调整(Ⅱ);年龄：﹤2岁

2－12岁：IFN,LVD(儿童剂型）

12－16岁：IFN,LVD(成人）

﹥16or18岁：IFN,LVD,ADV,ETV,LdT

条件：ALT持续≥2XULN，HBVDNA阳性

药物：干扰素：IFNa3－5MU,皮下注射

隔日1次，疗程6－12个月

PEG-IFN应用有报道(指南尚未推荐）

拉米夫定:3mg/Kg,每日1次，

连续12个月以上或更长时间;注意的问题：

儿童是否启动抗病毒治疗最主要的问题是全面评估利益与风险

一般应答率：与成人相似

长期用药：应进行安全性，耐药风险评估

干扰素似乎更安全

LVD应考虑长期用药的耐药问题;

虽然没有足够的65岁及以上的老年患者参加核苷类似物的临床研究，也尚不清楚老年患者与年轻患者对治疗的反应有何不同，但目前多数学者仍然主张在掌握适应症的情况下进行抗病毒治疗

老年患者多数肾功能有所下降，因此应注意药物剂量的选择，并且监测肾功能

应用干扰素应该更加注意其耐受性和副作用

;;HBV感染相关肝癌抗病毒治疗的必要性;于肝移植术前1-3个月开始服用核苷（酸）类似物

术中无肝期加用HBIG，术后长期使用核苷（酸）类似物和小剂量HBIG(第1周每日800IU，以后每周800IU)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔

但理想的疗程有待进一步确定，需长期；

不应随意停药(目前也无停药标准)

应注意耐药问题

发生耐药者选用其他能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物;HIV合并HBＶ感染往往是促使肝病病情加重，并出现并发症可导致死亡

治疗的基本原则是不能因为专注于一种病毒感染的治疗，而妨碍将来对另一种病毒感染的治疗选择

同时抗HBV和HIV的药物：拉米夫定、恩替卡韦、替诺福韦、恩曲他滨

仅具抗HBV作用的药物：阿德福韦酯和替比夫定;如果患者HIV感染暂不需治疗：

不应使用任何能筛选出HIV耐药的抗HBV药物

优先考虑使用阿德福韦酯、替比夫定，或考虑干扰素治疗

(CD4+T淋巴细胞500时)。不会干扰以后的抗HIV治疗

如果患者HIV感染需要治疗，则主动抗逆转录病