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护士压疮预防方案

一、概述

压疮（又称压力性损伤）是指皮肤及皮下组织因压力、剪切力、摩擦力等损伤因素作用，导致局部组织缺血、缺氧而发生的坏死性溃疡。护士在压疮预防中扮演关键角色，需通过系统评估、科学护理和持续监测，降低患者压疮发生风险。本方案旨在提供一套标准化、操作性强的压疮预防流程，确保护理质量。

二、压疮风险评估

（一）评估时机

1.患者入院24小时内必须完成首次评估；

2.每日对高风险患者进行动态评估；

3.患者体位、病情变化时需立即复评。

（二）评估工具

1.Braden量表：适用于一般人群，总分13-23分，≤18分属高风险；

2.Waterlow量表：适用于特殊人群（如肥胖、失禁），关注压力、剪切力等维度。

（三）评估要点

1.记录患者年龄、体重指数（BMI）、活动能力；

2.评估皮肤完整性、moisture（潮湿）情况；

3.了解营养状况（如血红蛋白水平、白蛋白值）。

三、预防措施

（一）体位管理

1.仰卧位：每2小时翻身一次，骨突处垫硅胶软枕；

2.侧卧位：两膝间夹枕头，避免身体下滑；

3.坐位：使用减压坐垫，每30分钟局部按摩（避免骨突处）。

（二）皮肤护理

1.清洁干燥：每日用温水清洁皮肤，干后涂抹保湿乳液；

2.避免摩擦：使用翻身床单，轻柔移动患者；

3.监测异常：每日检查受压部位，发现红斑立即报告。

（三）营养支持

1.摄入量目标：每日蛋白质摄入≥1.2g/kg体重；

2.食物选择：高蛋白、高维生素（如鸡蛋、鱼肉、蔬菜）；

3.肠内营养：无法经口进食者，使用鼻饲管按需补充。

（四）辅助用具

1.减压床垫：根据患者风险等级选择（如气垫床、水垫）；

2.足跟保护器：对长期卧床患者使用分体式鞋套；

3.免剪床单：减少摩擦力，方便护理操作。

四、监测与记录

（一）监测频率

1.高风险患者每日记录皮肤颜色、湿度；

2.低风险患者每周评估一次。

（二）记录内容

1.评估结果及风险等级；

2.采取的预防措施及效果；

3.护士签名与日期。

（三）异常处置

1.发现Ⅰ期压疮（红斑）立即停止受压，冷敷10分钟；

2.报告医生并调整预防方案。

五、健康教育

（一）患者及家属培训

1.讲解翻身重要性及操作方法；

2.指导家属观察皮肤变化；

3.提供饮食建议（如高蛋白食谱）。

（二）宣教材料

1.发放图文版压疮预防手册；

2.定期组织示范教学（如正确使用减压枕）。

六、效果评价

（一）评价指标

1.压疮发生率（月度统计）；

2.预防措施依从率（护士自查）；

3.患者满意度（问卷调查）。

（二）持续改进

1.每季度召开护理会议，分析案例；

2.更新预防流程（如引入新设备）。

七、特定人群的预防要点

（一）危重症患者

1.评估强化：使用Ely评分（针对颅脑损伤患者）或Braden量表+剪切力评估；

2.体位调整：每30分钟微调一次，使用可调节式床架；

3.生命体征联动：患者烦躁或血压骤降时，优先检查体位与皮肤。

（二）老年患者

1.合并症管理：控制糖尿病（血糖目标4-7mmol/L）、骨质疏松；

2.认知支持：对意识模糊者使用床旁标识提醒翻身；

3.家庭协同：指导家属夜间协助翻身（如定时闹钟提醒）。

（三）肥胖患者（BMI≥30kg/m2）

1.体重管理：制定减重计划（如饮食咨询）；

2.局部减压：使用环状减压垫，避免腰背部悬空；

3.测量工具：采用人体秤（精度±0.1kg）动态监测体重变化。

八、环境与设备维护

（一）病房环境

1.湿度控制：维持相对湿度40%-60%，使用湿度计监测；

2.地面平整：清除障碍物，减少护士移动患者时的剪切力；

3.照明检查：确保床旁区域光线充足，便于皮肤评估。

（二）设备管理

1.减压床垫维护：每日检查气垫压力（标准值15-20kPa），记录漏气情况；

2.翻身床单更换：每周更换一次，脏污时立即更换；

3.硅胶垫消毒：使用75%酒精擦拭，每周灭菌一次（如环氧乙烷灭菌）。

九、团队协作与培训

（一）跨部门沟通

1.医疗团队：每周与医生核对患者营养方案；

2.康复科协作：对肌力下降患者制定被动关节活动计划（每日2次）；

3.后勤支持：申请配备防压疮专用床旁便器（如U型便器）。

（二）护士培训体系

1.新员工培训：考核翻身技术（模拟操作评分≥85分）；

2.技能复训：每季度进行压疮案例讨论（如坏死性筋膜炎预防）；

3.绩效激励：将预防指标纳入护理质量考核（占比15%）。

十、应急预案

（一）压疮早期发现

1.步骤：

(1)立即停止局部压迫；

(2)用50%硫酸镁湿敷（每日2次，每次15分钟）；

(3)报告主管医生调整治疗方案。

（二）大面积压疮处置

1.清单：

-等级3期以上压