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2025年病案室病历书写规范与病历审核考核试卷及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.病历书写中，关于患者主诉的描述，以下哪项是正确的（）

A.应详细记录患者就诊的全部症状

B.应简明扼要地记录患者感受最明显、最痛苦的症状

C.应记录医生的初步诊断

D.应记录患者的既往病史

答案：B

解析：主诉是患者感受最明显、最痛苦的症状或体征，用简练的语言概括，并说明持续时间。记录时应简明扼要，避免过于详细或记录错误信息，如初步诊断和既往病史等，这些内容应在病历的其他部分体现。

2.病历书写中，关于现病史的记录，以下哪项是不正确的（）

A.应记录患者发病至就诊的全部过程

B.应记录患者既往的类似发作情况

C.应记录与本次疾病相关的检查和治疗情况

D.应记录患者的个人生活史

答案：D

解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗全过程，应包括发病时间、地点、起病情况、主要症状特点及演变、伴随症状、发病后的诊疗经过及结果、一般情况等。个人生活史属于既往史的内容，不属于现病史的记录范围。

3.病历书写中，关于既往史的记录，以下哪项是必须包含的内容（）

A.患者的职业史

B.患者的婚育史

C.患者是否有过手术史

D.患者的过敏史

答案：C

解析：既往史是指患者过去的疾病史，包括慢性病、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。在病历书写中，手术史是必须包含的内容，其他选项虽然也属于既往史范畴，但并非必须记录。

4.病历书写中，关于体格检查的记录，以下哪项是错误的（）

A.应按标准的项目和顺序进行记录

B.应记录检查的具体方法和结果

C.应记录检查者的主观感受

D.应记录检查发现的关键阳性体征和阴性体征

答案：C

解析：体格检查是医生通过感官或辅助工具对患者进行检查，记录时应客观、真实地反映检查结果，包括阳性体征和阴性体征。应按标准的项目和顺序进行记录，记录检查的具体方法和结果，避免记录检查者的主观感受。

5.病历书写中，关于专科检查的记录，以下哪项是不必要的（）

A.应记录专科检查的具体方法和结果

B.应记录专科检查的阳性体征和阴性体征

C.应记录专科检查的影像学资料

D.应记录专科检查的鉴别诊断结果

答案：D

解析：专科检查是针对特定科室的检查，记录时应记录专科检查的具体方法和结果，包括阳性体征和阴性体征，以及影像学资料等。鉴别诊断结果属于医生的诊疗思维过程，不属于专科检查记录的范畴。

6.病历书写中，关于病程记录的记录频率，以下哪项是正确的（）

A.患者病情稳定时可以不记录病程记录

B.患者病情变化时应当及时记录病程记录

C.病程记录的记录频率由医生自行决定

D.病程记录只需记录医生的诊断和治疗决策

答案：B

解析：病程记录是记录患者住院期间病情变化、诊疗经过和医生思考过程的记录，应当及时、真实、完整。患者病情变化时应当及时记录病程记录，确保病历的连续性和完整性。病程记录的记录频率有具体要求，并非由医生自行决定，且不仅记录医生的诊断和治疗决策。

7.病历书写中，关于手术记录的记录内容，以下哪项是不包括的（）

A.手术时间、地点、手术者、助手

B.手术麻醉方式、术中出血量、输血量

C.手术中发现的重要情况、处理措施

D.患者术后恢复情况及出院日期

答案：D

解析：手术记录是记录手术全过程的重要文件，应包括手术时间、地点、手术者、助手、麻醉方式、术中出血量、输血量、手术中发现的重要情况、处理措施等。患者术后恢复情况及出院日期属于术后记录的内容，不属于手术记录的范畴。

8.病历书写中，关于出院记录的记录内容，以下哪项是必须包含的（）

A.患者的出院诊断

B.患者的出院医嘱

C.患者的出院费用清单

D.患者的出院证明

答案：A

解析：出院记录是患者出院时医生对患者的最后一次总结，应包括出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等。出院诊断是必须包含的内容，其他选项虽然也属于出院记录的内容，但并非必须记录。

9.病历书写中，关于死亡记录的记录内容，以下哪项是不正确的（）

A.应记录患者的死亡时间、地点

B.应记录患者的死亡原因

C.应记录患者抢救过程及结果

D.应记录患者的死亡证明编号

答案：D

解析：死亡记录是患者死亡时医生对患者的最后一次总结，应包括患者死亡时间、地点、死亡原因、抢救过程及结果等。死亡证明编号并非死亡记录的必须内容，属于行政手续范畴。

10.病历书写中，关于病历审核的目的是什么（）

A.确保病历书写的规范性

B.确保病历内容的完整性

C.确保病历信息的准确性

D.以上都是

答案：D

解析：病历审核是对病历书写的规范性、完整性、准确