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大学本科生托福、雅思成绩替代大学英语课程成绩申请表
姓名
学号
学院名称
专业名称
年级
联系电话
已获得托福或雅思成绩
托福分，考试时间：年月日
雅思分，考试时间：年月日
（获得成绩均需附官方纸质成绩单复印件，并加盖外国语学院公章）
学生须根据《关于获得托福、雅思成绩可免修大学英语课程的管理实施办法(暂行)》规定，选择以下其中一种方式记录成绩：
申请成绩
记录方式一
申请免修以下大学英语课程，在上填写“免修”：
大学英语（一）；大学英语（二）；
大学英语（三）；大学英语（四）。
申请成绩
记录方式二
换算成绩：
大学英语（一）分
大学英语（二）分
大学英语（三）分
大学英语（四）分
学生申明
本人所申请事项及提供的材料属实，提交申请后不再申请撤消本申请。本人已知晓每门大学英语课程免修只能申请一次，不得以新的托福或雅思成绩重复申请。
学生本人签字：
年月日
外国语学院
意见
教学院长签字（加盖学院公章）：
年月日
教务处意见
负责人签字：
年月日
说明：1.此表一式一份，携申请表、成绩单原件、复印件至外国语学院进行认定后，交至教务处计划科。
2.学生可自选每学期的第1、17、18周申请，其他时间不予受理。
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