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2025年病历文书规范填写模拟题答案及解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.病历中患者主诉的记录，错误的做法是（）

A.简明扼要地记录患者感受最主要症状

B.包括时间、性质、程度等信息

C.使用医学术语描述患者主观感受

D.按时间顺序详细记录所有不适症状

答案：C

解析：患者主诉应使用患者能够理解的语言，尽量用患者自己的话记录其感受最主要症状，并包含时间、性质、程度等信息。使用医学术语描述患者主观感受是不恰当的，因为主诉是患者角度的陈述，而非医生诊断的描述。

2.病历中现病史记录，不包括的内容是（）

A.起病情况及发病时间

B.症状的特点、演变过程

C.伴随症状

D.患者既往的健康状况

答案：D

解析：现病史是记录患者当前疾病的发生、发展、诊疗全过程。内容包括起病情况及发病时间、主要症状的特点、演变过程、伴随症状、诊疗经过、一般情况等。患者既往的健康状况属于既往史的内容，不属于现病史。

3.体格检查记录中，测量体温的正确方法是（）

A.口腔温、腋下温、直肠温同时测量

B.仅测量口腔温度

C.仅测量直肠温度

D.根据患者喜好选择测量部位

答案：A

解析：体温测量应包括口腔、腋下、直肠三个部位，以直肠温度最接近核心体温。同时测量可以相互印证，确保准确性。仅测量单一部位或根据患者喜好选择测量部位都可能影响结果的准确性。

4.病历中病程记录的频率，错误的做法是（）

A.严重疾病应每日多次记录

B.一般疾病每日记录一次

C.病情变化时应随时记录

D.所有疾病均需每小时记录一次

答案：D

解析：病程记录的频率应根据病情严重程度和变化情况而定。严重疾病或病情变化时，应随时记录；一般疾病每日记录一次即可。所有疾病均需每小时记录一次是不现实的，也是不必要的。

5.病历中出院记录，错误的做法是（）

A.记录患者出院日期和去向

B.总结本次住院期间的诊疗过程

C.列出所有出院医嘱

D.删除所有与出院无关的病情记录

答案：D

解析：出院记录应包含患者出院日期、去向、本次住院期间的诊疗总结、出院诊断、出院医嘱等内容。与出院相关的病情记录都是必要的，不应删除。

6.病历中首次病程记录，错误的做法是（）

A.应在患者入院后8小时内完成

B.分析入院时患者的主要病情

C.制定初步的诊疗计划

D.详细记录患者家属的诉求

答案：D

解析：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，主要内容包括分析入院时患者的主要病情、初步诊断、制定初步的诊疗计划等。记录患者家属的诉求不属于首次病程记录的内容。

7.病历中手术记录，错误的做法是（）

A.详细记录手术时间、手术名称、手术者

B.必须由患者本人签署手术同意书

C.记录手术中的重要发现和特殊情况

D.手术记录应在术后24小时内完成

答案：B

解析：手术记录应详细记录手术时间、手术名称、手术者、麻醉方式、手术经过、术中重要发现和特殊情况等。手术同意书由患者或其授权代理人签署，而非必须由患者本人签署。

8.病历中体温单的填写，错误的做法是（）

A.每日填写患者的体温、脉搏、呼吸、血压等

B.体温曲线应连接连续的体温点

C.特殊情况应在体温单上注明

D.所有患者的体温单格式必须完全一致

答案：D

解析：体温单应每日填写患者的体温、脉搏、呼吸、血压等，体温曲线应连接连续的体温点，特殊情况应在体温单上注明。不同科室或不同患者的体温单格式可以根据实际需要有所调整，并非必须完全一致。

9.病历中出院小结，错误的做法是（）

A.应由经治医师书写

B.总结本次住院期间的诊疗经过

C.必须包含所有检查检验结果

D.出院小结应在患者出院后立即完成

答案：C

解析：出院小结应由经治医师书写，总结本次住院期间的诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。出院小结应包含重要的检查检验结果，但并非必须包含所有结果。

10.病历中抢救记录，错误的做法是（）

A.应在抢救结束后6小时内完成

B.详细记录抢救时间、措施和效果

C.必须有至少两名医师签名

D.抢救记录可以由护士单独书写

答案：D

解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，详细记录抢救时间、措施和效果。抢救记录必须由参加抢救的医师签名，至少有两人签名。抢救记录不能由护士单独书写，必须由医师书写。

11.病历中记录患者入院时间，错误的做法是（）

A.以患者到达医院大门的时间为准

B.以患者被医护人员接诊的时间为准

C.以患者进入病房的时间为准

D.以患者填写入院登记表的时间为准

答案：A

解析：病历中记录患者入院时间，应以患者被医护人员接诊的时间为准，这是患者开始接受医院诊疗服务的时间节点。以患者到达医院大门、进入病