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(新)阿尔茨海默病诊断和治疗指南

引言

阿尔茨海默病（AD）是一种进行性神经退行性疾病，是最常见的痴呆类型，严重影响患者的认知功能、日常生活能力和生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。随着人口老龄化的加剧，AD的发病率呈上升趋势。为了规范阿尔茨海默病的诊断和治疗，提高临床医生对该病的诊治水平，特制定本指南。

诊断

临床症状评估

AD的起病隐匿，病程呈进行性发展。早期症状主要表现为记忆力减退，尤其是近记忆力受损明显，如难以回忆近期发生的事情、忘记约会等。患者可能还会出现学习新知识困难、语言能力下降，表现为找词困难、命名障碍等。

随着病情进展，患者的认知功能损害逐渐加重，出现执行功能障碍，如难以完成复杂的任务、不能合理安排日常生活。视空间能力也会受到影响，如在熟悉的环境中迷路、不能正确判断物品的位置等。同时，患者的人格和行为也可能发生改变，出现抑郁、焦虑、淡漠、易怒、攻击行为等。

晚期患者则完全丧失生活自理能力，言语功能严重受损，甚至卧床不起，最终常因肺部感染、营养不良等并发症而死亡。

神经心理学测试

神经心理学测试是诊断AD的重要手段之一。常用的测试包括简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等。

MMSE是最常用的认知筛查工具，涵盖了定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力和视空间能力等多个方面。总分30分，一般来说，文盲小于17分、小学文化小于20分、中学及以上文化小于24分，提示可能存在认知功能障碍。

MoCA对轻度认知功能障碍（MCI）的筛查更为敏感，尤其在视空间和执行功能方面的评估更为细致。总分30分，正常分界值为26分，小于26分提示可能存在认知损害。

此外，还可以根据患者的具体情况选择其他专项测试，如波士顿命名测验评估命名能力、连线测验评估执行功能等。

影像学检查

结构影像学：头颅磁共振成像（MRI）是诊断AD的常用影像学方法。AD患者的MRI表现主要为颞叶内侧、海马、杏仁核等部位的萎缩。海马萎缩是AD早期的重要影像学特征之一，通过测量海马体积可以辅助诊断和病情评估。

功能影像学：正电子发射断层扫描（PET）是一种重要的功能影像学检查方法。常用的示踪剂有氟代脱氧葡萄糖（FDG）和淀粉样蛋白（Aβ）示踪剂。

FDG-PET可以反映大脑的葡萄糖代谢情况。AD患者早期即可出现颞顶叶、后扣带回等区域的葡萄糖代谢减低，且这种代谢改变早于结构影像学的异常。

Aβ-PET可以显示大脑中Aβ斑块的沉积情况。在AD患者中，大脑皮质、海马等区域可见明显的Aβ斑块沉积，对于AD的早期诊断和鉴别诊断具有重要价值。

生物标志物检测

脑脊液生物标志物：脑脊液中的Aβ42、总tau（t-tau）和磷酸化tau（p-tau）是诊断AD的重要生物标志物。

AD患者脑脊液中Aβ42水平降低，这是因为Aβ在大脑中形成斑块沉积，导致脑脊液中Aβ42含量减少。t-tau和p-tau水平升高，反映了神经细胞的损伤和tau蛋白的异常磷酸化。联合检测这三种生物标志物对于AD的诊断和病情评估具有较高的准确性。

血液生物标志物：近年来，血液生物标志物的研究取得了一定进展。血液中的Aβ42/Aβ40比值、p-tau等指标也可能与AD的发生发展相关。虽然血液生物标志物检测具有无创、便捷等优点，但目前其诊断价值仍有待进一步提高。

诊断标准

根据国际上通用的诊断标准，AD的诊断主要基于临床症状、神经心理学测试、影像学检查和生物标志物检测等结果进行综合判断。

很可能的AD痴呆：患者存在痴呆的临床表现，且符合以下情况：（1）隐袭起病，进行性加重；（2）以记忆障碍为主的认知功能损害；（3）排除其他可能导致痴呆的原因；（4）影像学检查支持AD的诊断，如海马萎缩、颞顶叶葡萄糖代谢减低等；（5）脑脊液生物标志物异常或Aβ-PET显示Aβ斑块沉积。

可能的AD痴呆：患者存在痴呆的临床表现，但不完全符合很可能的AD痴呆的诊断标准，如缺乏典型的影像学或生物标志物异常，或存在其他可能导致痴呆的合并疾病，但不能完全解释患者的临床表现。

治疗

药物治疗

胆碱酯酶抑制剂：胆碱酯酶抑制剂是治疗AD的一线药物，通过抑制胆碱酯酶的活性，减少乙酰胆碱的水解，从而提高大脑中乙酰胆碱的水平，改善患者的认知功能。

常用的胆碱酯酶抑制剂有多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏。多奈哌齐起始剂量为5mg/d，睡前口服，4-6周后可根据患者的耐受情况增加至10mg/d。卡巴拉汀有透皮贴剂和胶囊两种剂型，透皮贴剂起始剂量为4.6mg/d，每周更换一次，根据病情可逐渐增加至9.5mg/d或13.3mg/d；胶囊起