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2025年病历室病历质量把关知识测验模拟考试试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.病历书写中，下列哪项不属于基本要求（）

A.内容真实、准确、完整

B.书写清晰、整洁

C.使用医学术语，可适当使用缩写

D.及时完成，允许事后大量修改

答案：D

解析：病历书写要求内容真实、准确、完整，书写清晰、整洁，使用规范医学术语，尽量避免缩写。病历应及时完成，虽然允许必要的修改，但不应允许事后大量修改，以免影响病历的原始性和真实性。

2.病历中记录的患者主诉，通常应简明扼要地概括哪些内容（）

A.诊断结果

B.治疗方案

C.症状的性质、持续时间、发生过程

D.医保报销信息

答案：C

解析：患者主诉是患者感受最主要的症状或体征，以及持续时间。通常简明扼要地记录症状的性质、持续时间、发生过程，以便医生快速了解患者的主要问题。

3.在记录病程记录时，下列哪项内容通常不需要详细描述（）

A.患者的生命体征变化

B.患者的饮食睡眠情况

C.医生询问患者后的主观感受

D.检验报告的详细数据

答案：C

解析：病程记录需要详细记录患者的生命体征变化、饮食睡眠情况、检验报告的详细数据等客观信息。医生询问患者后的主观感受通常在主诉或现病史中记录，不需要在病程记录中详细描述。

4.病历中记录的体格检查结果，下列哪项内容不属于必须记录的（）

A.生命体征

B.各系统检查结果

C.患者的主观感受

D.医生的初步诊断

答案：C

解析：体格检查结果是医生通过视、触、叩、听等方法获得的客观信息，必须记录生命体征、各系统检查结果等内容。患者的主观感受属于主诉或现病史范畴，不属于体格检查结果。

5.在记录手术记录时，下列哪项内容通常不需要详细描述（）

A.手术时间、地点、麻醉方式

B.手术者的姓名和职称

C.手术中的重要发现

D.患者的术后饮食建议

答案：D

解析：手术记录需要详细记录手术时间、地点、麻醉方式、手术者的姓名和职称、手术中的重要发现等内容。患者的术后饮食建议通常在术后医嘱中记录，不需要在手术记录中详细描述。

6.病历中记录的医嘱，下列哪项内容通常不需要签名（）

A.医生开具的处方

B.医生下达的临时医嘱

C.护士执行的医嘱

D.医生下达的长期医嘱

答案：C

解析：病历中记录的医嘱需要医生签名，包括医生开具的处方、下达的临时医嘱和长期医嘱。护士执行的医嘱通常在护理记录中记录，不需要在医嘱中签名。

7.在整理病历时，下列哪项操作是不规范的（）

A.按照时间顺序排列病程记录

B.将检验报告粘贴在病历中相应位置

C.在病历上涂改重要内容

D.使用红笔记录需要特别提醒的内容

答案：C

解析：整理病历时，应按照时间顺序排列病程记录，将检验报告粘贴在病历中相应位置，可以使用红笔记录需要特别提醒的内容。在病历上涂改重要内容是不规范的，应使用规范的修改方法。

8.病历中记录的知情同意书，下列哪项内容不需要包括（）

A.患者的基本信息

B.治疗方案和风险

C.医生的联系方式

D.医保报销比例

答案：D

解析：知情同意书需要包括患者的基本信息、治疗方案和风险、医生的联系方式等内容。医保报销比例属于患者的经济问题，不属于知情同意书的必录内容。

9.在审核病历时，下列哪项问题通常不需要重点关注（）

A.病历内容的完整性和准确性

B.病历书写的规范性和及时性

C.患者的经济收入情况

D.病历的逻辑性和连贯性

答案：C

解析：审核病历时需要重点关注病历内容的完整性和准确性、病历书写的规范性和及时性、病历的逻辑性和连贯性等内容。患者的经济收入情况属于患者的隐私，不属于病历审核的范畴。

10.病历中记录的出院小结，下列哪项内容通常不需要包括（）

A.患者的出院诊断

B.治疗效果和出院情况

C.患者的家庭住址

D.下一诊疗建议

答案：C

解析：出院小结需要包括患者的出院诊断、治疗效果和出院情况、下一诊疗建议等内容。患者的家庭住址属于患者的个人信息，不属于出院小结的必录内容。

11.病历中记录的体温曲线，下列哪种情况不属于异常情况（）

A.体温持续超过39℃

B.体温在37.5℃38℃之间波动

C.体温不升（低于35℃）

D.体温骤然下降后不再回升

答案：B

解析：体温在37.5℃38℃之间波动属于正常的生理性变化范围，通常不认为是异常情况。而体温持续超过39℃、体温不升（低于35℃）以及体温骤然下降后不再回升都属于异常情况，需要引起重视并进行相应的检查和处理。

12.病历中记录的过敏史，下列哪项内容通常不需要详细记录（）

A.过敏物质的名称

B.过敏反应发生的时间

C.过敏反应的严重程度