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2025年床边病历书写规范考核试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.床边病历书写时，患者身份识别的主要依据是（）

A.患者自述姓名

B.患者手腕带上的姓名和身份信息

C.同病房病友的指认

D.医护人员的记忆

答案：B

解析：患者身份识别是医疗安全的核心环节。患者自述姓名可能存在错误或意识不清时无法提供信息，同病房病友的指认不可靠，医护人员记忆也可能出现偏差。患者手腕带上的姓名和身份信息是经过核对的多重身份验证方式，是唯一可靠的识别依据。

2.床边病历中，生命体征记录的频率应根据什么调整（）

A.固定每4小时记录一次

B.患者病情稳定时减少记录频率

C.患者病情变化或危重时增加记录频率

D.医护人员工作安排决定记录频率

答案：C

解析：生命体征是反映患者病情变化的重要指标。病情稳定时，可以适当减少记录频率，但在患者病情变化或进入危重状态时，必须增加记录频率，以便及时掌握病情动态，为临床决策提供依据。固定频率或仅根据工作安排记录都无法满足临床需求。

3.记录患者主诉时，应遵循的原则是（）

A.使用医学术语描述症状

B.患者自述的原始语言，避免修改

C.简洁明了，突出患者感受

D.必须包含具体的时间节点

答案：C

解析：主诉是患者感受最主要的症状及其持续时间，记录时应力求简洁明了，准确反映患者最痛苦或最明显的症状，便于快速了解病情。使用医学术语可能患者不理解，原始语言可能过于繁杂，不一定需要具体时间节点，除非患者能清晰描述。

4.病情危重患者抢救过程中的床边病历书写，正确的做法是（）

A.抢救结束后再详细记录

B.在抢救过程中同步记录关键信息

C.由另一位医护人员记录，抢救结束后整理

D.只记录抢救结果，不记录过程

答案：B

解析：对于病情危重的抢救过程，必须做到及时、准确、完整地记录。抢救过程中同步记录关键信息（如抢救措施、用药、时间等）是确保病历时效性和准确性的重要措施，避免因抢救结束后记忆模糊导致信息遗漏或失真。

5.床边病历中记录的医嘱，其来源应是（）

A.医护人员口头传达

B.护士根据经验自行判断

C.经过正规开具程序的医疗文书

D.患者或家属的要求

答案：C

解析：医嘱是医师对患者诊疗活动提出的具体指示，具有法律效力。床边病历中记录的医嘱必须来源于经过正规开具程序的医疗文书（如医师口述经护士复述核对后记录，或电子医嘱系统下达），确保医嘱的合法性、规范性和准确性。口头传达、自行判断或患者要求均不能作为医嘱的合法来源。

6.记录患者用药信息时，需要包含的内容不包括（）

A.药物名称

B.用法用量

C.用药时间

D.药物价格

答案：D

解析：药物名称、用法用量、用药时间是床边病历中记录患者用药信息的基本要素，是确保用药安全、评价疗效和调整方案的基础。药物价格与患者治疗无关，不属于病历记录内容。

7.床边病历书写完毕后，签名的主体应是（）

A.护士长

B.审核该病历的医师

C.书写该病历的护士

D.医院管理人员

答案：C

解析：床边病历是护士对患者病情观察和护理过程的记录，由书写该病历的护士负责记录并签名。医师负责诊疗决策和开具医嘱，并可能进行审核签名，但记录主体是护士。护士长和管理人员的签名不符合病历书写规范要求。

8.记录患者异常情况时，应注意的特点是（）

A.只记录阳性体征

B.详细描述异常情况的性质、程度、部位等

C.使用模糊不清的描述词语

D.与患者或家属确认是否需要记录

答案：B

解析：记录患者异常情况是及时发现和处理问题的关键。应详细、准确地描述异常情况的性质（如疼痛、发热）、程度（如轻、中、重）、部位、发生时间等，以便医护人员评估病情严重程度和变化趋势。只记录阳性体征会遗漏重要信息，模糊描述和未经确认均不符合规范。

9.床边病历书写中，关于时间记录的要求是（）

A.只记录日期，不记录具体时间

B.时间记录必须精确到分钟

C.采用24小时制，记录时间应与实际时间一致

D.可以根据需要记录估算时间

答案：C

解析：时间记录在床边病历中非常重要，尤其在记录生命体征、用药时间、抢救过程等关键信息时。应采用国际通用的24小时制，确保时间记录的准确性和一致性，避免因时间记录不清导致医疗差错。

10.对于意识障碍患者的床边病历书写，主要依靠什么方式补充信息（）

A.患者自述

B.家属提供

C.其他医护人员了解情况后补充

D.患者当时的行为表现

答案：D

解析：意识障碍患者无法自行陈述病情，主要信息来源是患者当时的行为表现、生命体征变化、护理观察等客观指标。家属提供的信息需要进一步核实，其他医护人员补充的信息也需确认。行为表现是判断意识