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医疗质量安全核心制度实施细则

目录

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重症患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

医疗质量安全核心制度

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥

重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。为进

一步提高全院医疗质量管理水平，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》

《医疗质量安全核心制度要点》，结合医疗机构质量安全工作实际，对18项医

疗质量安全核心制度进行进一步细化和规范，制定本实施细则。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊

前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首

诊责任执行。

-（）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患

者前往相应医疗机构就诊。

三（）首诊负责制度实施细则

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、

诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查，作出初步诊

断和处理，并做好病历记录。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；

对诊断尚未明确的患者应在对症治疗同时，及时邀请上级医师或相关科室医师

会诊。

3.诊断为非本科疾患，应及时邀请相关科室会诊，同意接收后，及时转入其他

科室诊疗。

4.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，不得以任何理由拒绝对患者救

治，延误抢救时机。

5,涉及多科室的危重患者，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊

治外，首诊科室、首诊医师和相关科室必须严格执行急危重症患者抢救制度，

协同抢救，并做好病历记录。

6.首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前原则上不得转院。危重症患者

如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如因医

院床位、设备和技术条件限制需转院治疗者，应由主治医师及以上人员亲自查

看患者，决定是否可以转院。对于需要转院病情允许转院的患者，应告知患

者或其法定代理人，要先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送

等均做好交代和妥善安排。

7.首诊医师应疝患者去向或转归进行登记备查。

8.首诊医师在诊治患者过程中，特别是对于急危重症患者，要及时向上级医师

汇报，必要时由医疗管理部门协调组织相关人员会诊、转诊、转科、转院等，

任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整

诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别

的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天

至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医

师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加

强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三（）三级查房制度实施细则

1.医疗机