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冠心病规范诊疗路径及方案

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，已成为威胁人类健康的主要杀手之一。其病理基础是冠状动脉壁脂质沉积、炎症反应导致的粥样斑块形成，进而引起血管狭窄或阻塞，心肌供血不足。规范的诊疗路径和科学的治疗方案是改善冠心病患者症状、延缓疾病进展、降低不良事件发生率的关键。本文旨在梳理冠心病诊疗的核心环节，为临床实践提供参考。

一、冠心病的规范化诊疗路径

冠心病的诊疗绝非一蹴而就，而是一个需要多学科协作、动态评估和个体化调整的过程。一个清晰的诊疗路径是保证医疗质量的前提。

（一）识别与筛查：高危人群的早期预警

冠心病的防治，重心应前移。对于存在多重危险因素的个体，如中老年人群、有吸烟史、高血压、糖尿病、血脂异常以及早发冠心病家族史者，应进行重点关注和风险评估。临床中常用的风险评估工具可帮助识别高危个体。当这些高危人群出现与活动相关的胸闷、胸痛、心悸、气短等症状时，需高度警惕冠心病的可能，及时启动进一步检查。

（二）诊断与危险分层：精准评估病情

1.确立诊断：典型的心绞痛症状是重要线索，但确诊仍需客观检查依据。心电图是最基础的筛查手段，静息心电图正常不能排除冠心病，运动负荷试验可提高诊断的敏感性。冠状动脉CT血管造影（CCTA）作为无创检查，能清晰显示冠脉解剖结构，对低中度可疑患者的排除诊断价值较高。而冠状动脉造影（CAG）目前仍是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠脉狭窄的部位、程度和范围。

2.危险分层：准确的危险分层是制定治疗策略的基础。根据患者的临床症状、心肌缺血的范围和程度、心功能状态以及冠脉病变的复杂性（如SYNTAX评分等），将患者分为不同风险等级，从而指导选择最佳的治疗方案。

（三）治疗策略的选择：个体化与循证决策

基于危险分层结果，结合患者的整体情况和意愿，制定个体化的治疗策略。治疗的核心目标是缓解症状、改善缺血、保护心肌、预防心肌梗死和死亡。

*药物治疗：是所有冠心病患者的基础治疗，无论是否进行血运重建。

*血运重建治疗：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。对于高危患者，血运重建可显著改善预后。选择PCI还是CABG，需综合评估冠脉病变特点、患者合并症及手术风险。

（四）疗效评估与随访调整：动态管理的核心

治疗方案实施后，需定期对患者进行随访，评估症状改善情况、危险因素控制达标情况、药物不良反应以及是否出现新的临床事件。根据评估结果，及时调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。

二、冠心病的核心治疗方案

（一）药物治疗：基石与核心

药物治疗贯穿冠心病治疗的始终，其重要性无论如何强调都不为过。

1.抗血小板治疗：是预防血栓事件的关键。阿司匹林是基础用药，若无禁忌证应长期服用。对于ACS患者或PCI术后患者，需联合应用P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛等）进行双联抗血小板治疗（DAPT），疗程需根据患者具体情况个体化决定。

2.调脂治疗：以他汀类药物为首选，目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在目标值以下，甚至更低。对于极高危患者，可能需要联合其他调脂药物。

3.抗缺血治疗：β受体阻滞剂是控制心绞痛症状、改善预后的一线药物。硝酸酯类药物可快速缓解心绞痛发作。钙通道阻滞剂、曲美他嗪等也可作为症状控制不佳时的补充或替代。

4.改善预后的其他药物：如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），对于合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室功能不全的患者推荐使用。

（二）血运重建治疗：开通血管的重要手段

1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：通过导管技术，将球囊或支架送至冠脉狭窄部位，扩张狭窄血管，恢复血流。近年来，药物洗脱支架（DES）的广泛应用显著降低了再狭窄率。PCI具有创伤小、恢复快的优点，适用于多数单支或多支病变，但对于复杂多支病变或左主干病变，需严格把握适应证。

2.冠状动脉旁路移植术（CABG）：俗称“心脏搭桥”，通过取患者自身血管（如胸廓内动脉、大隐静脉等），在主动脉和病变冠脉远端之间建立新的血流通道。CABG对于某些复杂冠脉病变（如左主干合并三支病变、弥漫性病变等）具有更持久的血运重建效果和更好的长期预后。

（三）生活方式干预：不可或缺的基础

所有冠心病患者均应坚持健康的生活方式：

*戒烟限酒：吸烟是冠心病的重要危险因素，必须严格戒除。

*合理膳食：控制总热量，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类和坚果的摄入。

*规律运动：在医生指导下进行适当的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，有助于改善心肺功能和生活质量。

*控制体重：维持健康的体重指数（BMI）。

*心理平衡：避免过度紧张、焦虑，保持良好的心态。

三、长期管理与康复：改