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膳食习惯调查

一、个人信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职业：

5.联系方式：

二、身体状况：

1.身高（单位：厘米）：

2.体重（单位：千克）：

3.腰围（单位：厘米）：

4.是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）：

5.是否有食物过敏：

6.是否有特殊膳食需求（如素食、低盐、无麸质等）：

三、膳食调查：

1.每日进食次数：

2.是否有较大的暴饮暴食问题：

3.是否有食欲不振的情况：

4.是否经常吃夜宵：

5.是否经常外出就餐：

6.每天摄入的水果种类及份量：

7.每天摄入的蔬菜种类及份量：

8.每天摄入的谷物及其制品种类及份量（如米饭、面条、面包等）：

9.每天摄入的蛋白质食物种类及份量（如鸡肉、鱼类、豆类等）：

10.每天摄入的乳制品种类及份量（如牛奶、酸奶、奶酪等）：

11.每天摄入的油脂种类及份量（如植物油、动物油、油炸食品等）：

12.是否喜欢吃零食，每天摄入的零食种类及份量：

13.是否喜欢喝饮料，每天摄入的饮料种类及份量：

14.是否有摄入高糖食物的习惯（如糖果、巧克力、甜点等）：

15.是否有摄入高盐食物的习惯（如腌制肉类、方便面等）：

16.是否有摄入高脂肪食物（如油炸食品、肥肉等）：

17.是否有摄入饱和脂肪酸的习惯（如动物内脏、红肉等）：

18.是否有摄入反式脂肪酸的习惯（如煎炸食品、快餐等）：

四、饮水情况：

1.每天摄入的水量（单位：升）：

2.是否注重多喝开水：

3.是否有经常饮用含糖饮料的习惯：

4.是否有喜欢喝咖啡或茶的习惯：

5.是否有喜欢喝含酒精饮料的习惯：

6.是否有喜欢喝碳酸饮料的习惯：

五、其他信息：

1.是否有规律的作息时间：

2.是否有经常运动的习惯（如散步、慢跑、健身等）：

3.是否有长期使用保健品的习惯：

4.是否有摄入补充剂（如维生素、矿物质等）：

5.是否抽烟：

6.是否有经常暴露在环境污染物中（如工业污染、二手烟等）：

以上为膳食习惯调查的体检表格，希望您能详细填写以上内容，以便进行全面的健康评估与建议。感谢您的配合！