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医院医疗质量综合考核方案

医疗质量是医院生存与发展的生命线，是衡量医院整体水平的核心指标，更是保障患者生命健康的基石。为系统提升医疗服务内涵，强化全员质量意识，促进医院可持续发展，特制定本医疗质量综合考核方案。本方案旨在通过科学、客观、动态的考核评价，引导医院各科室及全体医务人员持续改进医疗质量，优化服务流程，确保医疗安全，最终实现以患者为中心的高质量医疗服务目标。

一、考核总则

（一）考核目的

本方案旨在建立健全医院医疗质量常态化、精细化管理机制。通过对医院各临床、医技科室及相关职能部门在医疗活动各环节的质量表现进行全面、系统的评估，发现问题、总结经验、持续改进，不断提升医院整体医疗服务水平，保障医疗安全，改善患者就医体验，增强医院核心竞争力。

（二）考核原则

1.导向性原则：以国家相关法律法规、行业标准及医院发展战略为导向，突出医疗质量与安全的核心地位，引导科室和医务人员树立正确的质量观。

2.全面性原则：考核内容应覆盖医疗质量形成的全过程，包括医疗技术、服务流程、管理措施、患者安全、医患沟通等多个维度。

3.客观性原则：考核指标应科学合理，考核方法应规范统一，考核过程应公开透明，考核结果应真实反映实际情况，避免主观臆断。

4.可操作性原则：考核指标应简洁明确，数据易于采集和量化（或进行规范的定性描述），考核流程应简便易行，便于实际操作和推广。

5.持续改进原则：考核结果不仅用于评价，更重要的是用于发现薄弱环节，分析原因，制定并落实整改措施，形成“考核-反馈-改进-再考核”的良性循环。

（三）考核对象

本方案适用于医院各临床科室、医技科室以及参与医疗质量形成过程的相关职能部门。

（四）考核周期

考核周期分为月度抽查、季度考核与年度综合考评相结合的方式进行。月度抽查侧重日常质量监控，季度考核侧重阶段性成效评估，年度综合考评则对全年医疗质量情况进行全面总结与评价。

二、考核内容与指标体系

医疗质量综合考核内容应涵盖医疗服务的核心要素和关键环节，形成多维度、多层次的指标体系。

（一）医疗核心质量管理

1.核心制度落实：包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度等的执行与记录情况。

2.诊疗规范与指南执行：临床诊疗行为是否符合国家、行业发布的诊疗指南、临床路径及技术操作规范。

3.合理用药管理：处方合格率、抗菌药物临床应用专项指标（使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例等）、国家基本药物目录品种使用率、门诊及住院患者人均用药费用等。

4.手术与有创操作管理：手术安全核查执行率、手术并发症发生率、非计划再次手术率、有创操作规范执行情况。

（二）患者安全管理

1.不良事件上报与处置：医疗安全（不良）事件主动上报率、上报及时率、分析整改率，以及重大医疗安全事件的应急处置与上报情况。

2.患者身份识别：执行查对制度，确保患者身份正确识别的落实情况。

3.高危药品与备用药品管理：高危药品规范存放、标识清晰，备用药品定期核查与效期管理。

4.院内压疮、跌倒/坠床等意外事件防范：发生率、评估与干预措施落实情况。

（三）医疗服务效率与连续性

1.平均住院日：科室及重点病种平均住院日控制情况。

2.床位使用率与周转次数：反映床位资源利用效率。

3.门诊等候时间与住院患者入出院办理效率：体现服务便捷性。

4.急危重症患者救治效率：急诊绿色通道畅通情况，急危重症患者救治成功率。

5.双向转诊与延续性护理服务：落实情况与成效。

（四）医疗技术临床应用管理

1.医疗技术准入与授权：按照规定开展医疗技术，实行手术医师、特殊诊疗技术授权管理。

2.新技术、新项目临床应用管理：立项审批、伦理审查、风险评估、过程监控及效果评价。

（五）医院感染预防与控制

1.医院感染暴发事件处置：预防、监测、报告与控制情况。

2.重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）与重点环节（手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）感染控制：手卫生依从性、消毒灭菌效果监测合格率、医疗废物分类处置规范率。

3.多重耐药菌感染预防与控制：检出率、干预措施落实情况。

（六）护理质量管理

1.护理核心制度落实：分级护理制度、查对制度、交接班制度等执行情况。

2.护理质量指标：护理不良事件发生率、护理文书书写合格率、患者对护理工作满意度。

3.优质护理服务内涵建设：责任制整体护理落实情况，专科护理质量。

（七）医疗文书质量管理

1.病历书写质量：运行病历与终末病历合格率，甲级病历率，病历书写及时性、规范性、完整性。

2.处方、检查申请单等医疗文书质量：规范性、完整性、准确性。

（八）患者体验与满意