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医院感染控制自查标准及改进措施

医院感染控制（以下简称“感控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。建立健全感控自查机制，持续发现问题、分析问题并落实改进措施，是提升感控工作实效的关键。本文旨在阐述医院感染控制的自查标准与相应的改进策略，为医疗机构提供实践参考。

一、医院感染控制自查标准

感控自查应覆盖医院各个环节，突出重点，注重实效。标准的制定需依据国家法律法规、行业规范及医院自身特点。

（一）组织管理与制度建设

1.感控组织体系：是否建立了院、科两级感控管理组织，职责是否明确，是否定期召开工作会议并有记录。感控专（兼）职人员配备是否符合要求，是否具备相应资质与能力。

2.感控制度建设：是否制定了完善的感控制度与操作流程，如手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理、职业暴露防护等，并确保制度的适宜性与时效性，定期进行修订。

3.培训与考核：是否定期对全院各类人员开展感控知识与技能培训，培训内容是否针对不同岗位特点，是否有培训考核及记录，确保员工掌握并能正确执行。

（二）重点部门与环节管理

1.手术室、ICU、新生儿病房、检验科、内镜中心、口腔科、消毒供应中心等重点部门：

*建筑布局与流程是否符合感控要求，洁污分区是否明确。

*空气净化系统运行与维护是否规范，监测是否合格。

*各项操作是否严格遵守无菌技术原则。

2.手卫生：手卫生设施（水龙头、洗手液、干手用品、速干手消毒剂）是否齐全、便捷、符合标准。医护人员手卫生依从性、正确率是否达到目标要求，是否有手卫生监测数据。

3.消毒与灭菌：

*医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程是否规范，消毒供应中心的工作是否符合WS310系列标准。

*使用中的消毒剂、灭菌剂是否在有效期内，浓度是否符合要求，是否按规定进行监测。

*环境物体表面清洁与消毒是否到位，清洁工具是否分区使用，并有相应记录。

4.医疗废物管理：医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存是否符合规定，是否有交接登记，是否与有资质的单位签订处置协议。

5.职业暴露预防与处理：是否有职业暴露预防措施，发生职业暴露后是否有规范的应急处理流程和报告制度，相关物资储备是否充足。

6.多重耐药菌感染预防与控制：是否落实了多重耐药菌的监测、报告、隔离防护措施，手卫生、环境清洁消毒是否加强。

（三）监测与报告

1.医院感染病例监测：是否建立了医院感染病例监测系统，临床科室是否及时、准确上报医院感染病例，感控部门是否进行审核、分析、反馈。

2.目标性监测：是否针对重点部门、重点人群、重点操作开展目标性监测，如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等，并能利用监测数据指导改进工作。

3.暴发事件处置：是否有医院感染暴发应急预案，对疑似或确认的暴发事件是否能及时上报、调查处理。

（四）其他相关环节

1.抗菌药物合理使用：是否有抗菌药物临床应用管理办法，是否开展抗菌药物临床应用监测与评估，促进合理用药。

2.一次性使用无菌医疗器械与耗材管理：采购、验收、储存、使用等环节是否规范，是否查验相关资质证明。

3.建筑布局与设施：新建、改建、扩建项目的设计是否经过感控论证，是否符合感控要求。

二、医院感染控制改进措施

自查的目的在于发现不足，改进措施的落实则是提升质量的核心。针对自查中发现的问题，应采取系统性、持续性的改进策略。

（一）问题分析与根源追溯

对自查发现的问题，不应仅停留在表面现象，需组织相关人员（如科室主任、护士长、感控员、骨干员工）进行深入分析，运用鱼骨图、根本原因分析（RCA）等工具，从人、机、料、法、环、测等方面查找问题产生的根本原因，为制定有效改进措施提供依据。

（二）制定并实施整改计划

1.明确责任：针对每个问题，明确整改责任部门、责任人及完成时限。

2.制定措施：根据根本原因分析结果，制定具体、可操作、可衡量的整改措施。措施应具有针对性，能够切实解决问题。例如，若手卫生依从性低是因为设施不便，则应改善手卫生设施；若因意识不足，则应加强培训与宣传。

3.过程追踪：感控管理部门应定期对整改措施的落实情况进行追踪检查，确保各项措施按计划执行，避免形式主义。

（三）强化培训与教育

1.针对性培训：根据自查发现的薄弱环节和员工知识技能短板，开展针对性的再培训、再教育。培训形式应多样化，如案例分析、情景模拟、操作演练等，提高培训效果。

2.提升全员意识：通过多种渠道（如院内宣传栏、内部通讯、科室例会）加强感控知识宣传，营造“人人都是感控实践者”的文化氛围，使感控理念深入人心，从“要我做”转变为“我要做”。

（四）优化工作流程与操作规范

对于因流程不合理或规范不清晰导致的问题，应组