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城市道路临时占用审批表模板

前言

城市道路是保障城市正常运转、市民安全便捷出行的重要公共资源。为规范城市道路临时占用行为，维护道路交通秩序与市容环境整洁，保障行人、车辆通行安全，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《城市道路管理条例》及本市相关规定，特制定本审批表模板。本模板旨在为相关单位或个人申请临时占用城市道路提供清晰指引，确保审批流程规范、高效、透明。

城市道路临时占用审批表

编号：[由审批部门填写]

一、申请单位/个人基本信息

|项目|内容|

|申请单位名称|[申请单位全称，如为个人则填写个人姓名]|

|单位地址/个人住址|[申请单位注册地址或个人常住地址]|

|联系人|[负责本次申请事宜的联系人姓名]|

|联系电话|[联系人办公电话及移动电话]|

|电子邮箱|[联系人常用电子邮箱]|

|单位性质|□机关单位□事业单位□国有企业□民营企业□外资企业□个体工商户□其他[请注明]|

|统一社会信用代码/身份证号|[此处填写统一社会信用代码，通常为18位；如为个人则填写身份证号，请注意位数要求]|

二、道路占用基本情况

|项目|内容|

|占用道路地点|[详细填写占用道路的具体位置，如XX区XX路（XX路段，从XX路口至XX路口）]|

|占用道路范围|东起：[具体位置描述]西至：[具体位置描述]南起：[具体位置描述]北至：[具体位置描述]|

|占用道路类型|□主干道□次干道□支路□人行道□非机动车道□机动车道□其他[请注明]|

|占用方式|□全封闭占用□半幅封闭占用□部分车道占用□人行道局部占用□路侧带占用□其他[请注明]|

|占用面积|长度：[数值]米，宽度：[数值]米，总面积：[数值]平方米|

|占用期限|自[年月日时]至[年月日时]|

|占用事由|[简明扼要说明占用道路的原因和目的，如：XX工程施工、XX活动举办、临时物资堆放等]|

|占用内容/作业内容|[详细描述在占用区域内将进行的具体活动或作业内容]|

三、现场示意图及平面布置图

*[请在此处注明：“详见附件一：道路占用现场示意图及平面布置图”]

*示意图应标明占用位置、范围、周边环境、交通组织方式、安全设施设置等。

*平面布置图标明占用区域内的设施摆放、材料堆放、作业区域划分等。

四、安全保障措施

1.交通疏导方案：

[详细描述如何保障占用期间的交通通行，如：是否设置临时通道、是否安排交通协管员、是否有车辆绕行指引、是否需要办理交通管制手续等]

2.安全防护措施：

[详细描述将采取的安全防护措施，如：设置围挡（材质、高度）、警示标志（类型、数量、位置）、夜间警示灯、反光标识、防撞设施等]

3.夜间照明及警示：

[如涉及夜间占用或施工，说明夜间照明措施及安全警示措施]

4.现场管理人员：

[姓名]，联系电话：[号码]，负责[具体职责，如现场安全、交通疏导等]

5.应急预案：

[简述针对可能发生的突发事件（如恶劣天气、交通事故、设备故障等）的应急处置措施]

五、文明施工与环境保护措施

1.扬尘控制措施：[如：洒水降尘、覆盖物料等]

2.噪音控制措施：[如：选用低噪音设备、控制作业时间等]

3.废弃物处理：[施工或活动产生