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药师考试病历书写规范试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.依据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间和抢救时间？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

2.下列哪项不属于住院病历中“一般情况”的内容？

A.姓名、性别、年龄

B.婚姻状况、职业

C.过敏史、家族史

D.出生地、民族

3.首次病程记录的完成时间要求是患者入院后几小时内？

A.2小时

B.6小时

C.8小时

D.24小时

4.关于病历书写中的签名要求，以下表述正确的是？

A.实习医务人员书写的病历可直接由患者保存

B.进修医师书写的病历需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名

C.上级医师修改病历时，可覆盖原记录内容

D.电子病历无需手写签名

5.门（急）诊病历中“诊断”部分的书写要求是？

A.仅记录初步诊断

B.多项诊断时按主次顺序排列，主要诊断在前

C.无需区分确定性诊断与可能性诊断

D.可用英文缩写代替中文诊断名称

6.住院病历中“入院记录”的完成时间应为患者入院后几小时内？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

7.下列哪项不符合病历书写的“规范”要求？

A.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写

B.需复写的病历资料可用蓝色或黑色圆珠笔

C.计算机打印的病历需符合病历保存要求

D.少数民族文字与汉字混合使用时，以汉字为主

8.抢救记录的书写要求是在抢救结束后几小时内据实补记？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

9.关于“手术记录”的书写，以下错误的是？

A.由手术者书写

B.特殊情况下可由第一助手书写，但需手术者签名

C.应在术后24小时内完成

D.仅记录手术过程，无需描述患者术中生命体征

10.病历中“辅助检查结果”的记录要求是？

A.仅记录本次住院期间的检查结果

B.需记录检查的名称、结果、检查时间及机构

C.外院检查结果无需标注机构名称

D.可用“未见异常”笼统描述所有检查结果

11.下列哪项属于“病程记录”的内容？

A.入院时的生命体征

B.患者入院后的病情变化、诊疗措施及效果

C.住院费用清单

D.患者家属的联系方式

12.关于“死亡记录”的书写，正确的是？

A.由经治医师在患者死亡后24小时内完成

B.无需记录死亡前的抢救过程

C.死亡原因仅需填写“呼吸循环衰竭”

D.可不记录患者最后一次的生命体征

13.电子病历的修改应遵循的原则是？

A.直接覆盖原记录内容

B.保留修改痕迹，记录修改时间、修改人信息

C.由实习医师直接修改

D.无需保存修改前的内容

14.门（急）诊病历中“主诉”的书写要求是？

A.记录患者本次就诊的主要症状或体征及持续时间

B.可使用诊断性术语（如“高血压3年”）

C.字数不限，详细描述所有不适

D.无需体现时间要素

15.下列哪项不属于“既往史”的内容？

A.传染病史

B.预防接种史

C.手术、外伤史

D.月经史、生育史

16.关于“出院记录”的书写，错误的是？

A.由经治医师在患者出院后24小时内完成

B.需记录住院期间的诊疗经过、疗效及出院时情况

C.出院诊断需与入院诊断完全一致

D.应包含出院医嘱（如用药、复查时间等）

17.病历中“签名”的规范是？

A.可使用笔名或简称

B.实习医师签名后无需上级医师审核

C.电子签名需符合《电子签名法》要求

D.抢救时可由他人代签

18.下列哪项符合“知情同意书”的书写要求？

A.仅需患者签名，无需注明日期

B.需详细说明诊疗措施的风险、替代方案及患者选择权

C.可用“可能出现并发症”笼统描述风险

D.由实习医师单独签署

19.关于“新生儿病历”的特殊要求，错误的是？

A.需记录出生时的Apgar评分

B.可省略母亲妊娠及分娩情况

C.需记录出生体重、身长

D.需标注出生时间（精确到分钟）

20.病历保存的最低年限要求是？

A.门（急）诊病历保存10年，住院病历保存30年

B.门（急）诊病历保存15年，住院病历保存30年

C.门（急