癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书.docx

癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________（仅用于医疗随访，严格保密）

患者住址：__________（省/市/区）__________（街道/乡镇）__________（小区/村）__________号

诊断证明信息：经__________医院（医疗机构名称，需为二级以上医院）__________科（科室）确诊，患者罹患__________（癌症具体类型，如肺腺癌、胃癌等），临床分期为__________期（如Ⅳ期），目前存在中重度癌性疼痛