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意外险赔付规范手册

一、概述

意外险赔付是指被保险人因意外事故导致身故、伤残或医疗费用支出时，保险公司根据保险合同约定进行的赔付活动。本手册旨在规范意外险赔付流程，明确赔付标准和操作要求，确保赔付工作高效、合规。

二、赔付基本原则

（一）保险合同效力

1.赔付必须以有效的意外险合同为基础，合同条款是赔付依据。

2.保险责任范围、除外责任、赔付比例等条款需严格遵循。

（二）事故真实性核查

1.被保险人需提供事故证明材料，如医院诊断证明、事故现场照片等。

2.保险公司有权对事故进行核验，必要时可要求提供进一步证据。

（三）赔付时效

1.被保险人或受益人应在事故发生后规定时间内报案，通常为72小时内。

2.保险公司应在收到完整材料后5个工作日内完成审核并赔付。

三、赔付流程

（一）报案与受理

1.被保险人通过保险公司官方渠道（电话、APP、官网）提交报案申请。

2.报案时需提供基本信息：姓名、身份证号、事故发生时间及地点。

（二）材料准备

1.基本材料：保险合同、身份证明、事故证明文件。

2.医疗费用赔付需额外提供：医疗费用发票、病历、诊断证明。

3.身故赔付需提供：死亡证明、户口本、殡葬费用清单。

（三）审核与定损

1.保险公司审核事故是否符合保险责任，核查材料完整性。

2.如涉及伤残，需委托第三方鉴定机构进行伤残等级评定。

3.医疗费用按合同约定比例赔付，单次赔付金额不超过保额上限。

（四）赔付执行

1.审核通过后，保险公司通过银行转账或现金方式支付赔款。

2.赔款支付需扣除已垫付的医疗费用、第三方赔偿等。

四、常见赔付情形

（一）意外身故赔付

1.提供《居民死亡医学证明（推断）书》及户口注销证明。

2.赔付金额按合同约定计算，通常为保额的100%。

（二）意外伤残赔付

1.提供伤残鉴定报告，伤残等级分为1-10级。

2.赔付金额按比例计算：一级伤残100%，二级伤残90%，以此类推。

（三）意外医疗费用赔付

1.赔付范围限于合同约定的医疗项目，如门诊、住院费用。

2.按实际花费扣除免赔额后，按比例赔付，单次赔付不超过免赔额。

五、注意事项

（一）如实告知义务

1.投保时需如实告知健康状况，隐瞒可能导致赔付无效。

2.事故发生后不得伪造材料，否则保险公司有权拒赔。

（二）合同条款特殊约定

1.部分合同可能对特定场景（如高风险运动）有免责条款。

2.被保险人需仔细阅读合同，了解免责范围。

（三）时效性要求

1.超过赔付时效可能导致申请被拒，特殊情况需提前沟通。

2.如需法律协助，建议在赔付前咨询专业人士。

六、总结

本手册明确了意外险赔付的核心流程和要点，旨在帮助被保险人及保险公司高效完成赔付。赔付过程中需严格遵守合同约定，确保权益双方权益得到保障。如遇特殊情况，建议及时联系保险公司获取支持。

三、赔付流程（续）

（二）材料准备（续）

1.身份证明材料：

（1）被保险人及受益人身份证原件及复印件。

（2）如受益人为未成年人，需提供监护人身份证明及监护关系公证文件。

2.事故证明材料：

（1）交通事故：需提供《道路交通事故认定书》及现场照片。

（2）意外伤害：需提供医院出具的《急诊/住院记录》或《意外伤害证明》。

（3）外出失踪类：需提供《报案回执》、失踪期间无收入证明（如企业开具的工资流水）、失踪满一定时间（如60天）后的《宣告失踪证明》。

3.医疗费用相关材料（适用于医疗费用赔付）：

（1）医疗费用发票原件及复印件。

（2）病历本、诊断证明、检查报告单（X光片、CT等）。

（3）用药清单及药品说明书（如涉及自费药）。

（4）住院病人需提供出院小结。

4.伤残相关材料（适用于伤残赔付）：

（1）初次就医诊断证明及后续治疗记录。

（2）伤残等级鉴定报告（由具备资质的鉴定机构出具，如医院法医科或第三方鉴定中心）。

（3）如需复查或进一步治疗，需提供主治医师意见及相关医疗记录。

5.身故相关材料（适用于身故赔付）：

（1）《居民死亡医学证明（推断）书》原件及复印件。

（2）户口本、死亡证明（如户籍所在地派出所开具）。

（3）火化证明或殡仪馆收费凭证（如未火化，需提供遗体处理方式证明）。

（4）被保险人关系证明（如结婚证、户口本，用于确定受益人顺序）。

（三）审核与定损（续）

1.责任审核要点：

（1）核查事故是否属于保险责任范围（如意外外来的、突发的、非本意的、非疾病的）。

（2）排除合同约定的除外责任（如投保时未如实告知的既往病史、酒驾、犯罪行为导致的事故等）。

（3）确认事故发生时间是否在保险期间内。

2.费用审核要点（适用于医疗及财产损失赔付）：

（1）核对发票与病历是否一致，排除虚假或重复报销。

（2）医疗费用按合同约定目录及比例赔付，自费部分需确认是否在免赔