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乳房增生筛查

乳房增生筛查体检表格

一、个人信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系电话：

5.职业：

6.身高（cm）：

7.体重（kg）：

8.家族中有无乳腺疾病史：

9.是否曾进行过乳房X射线或超声检查：

10.是否曾进行过乳腺CT或核磁共振检查：

11.目前有无乳房异常症状：

二、乳房筛查

1.自我检查：是否进行过自我乳房检查，如有，请描述你的检查结果。

2.乳房疾病症状：

a.乳房疼痛：是否有持续或周期性的乳房疼痛？

b.乳房肿块：是否发现乳房内有肿块，若是，请描述其位置、大小、质地。

c.乳头异常：是否出现乳头溢液、糜烂、溃疡、收缩或隆起？

d.乳房皮肤改变：是否有乳头下陷、皮肤红斑、凹陷、褶皱或积液？

e.其他症状：是否出现乳房外形改变、肿胀、发热、淋巴结肿大等？

3.乳房X射线或超声检查：

a.检查日期：

b.检查结果及结论：

4.乳房CT或核磁共振检查：

a.检查日期：

b.检查结果及结论：

5.乳房活检：

a.是否曾进行过乳房活检？

b.活检结果及结论：

三、其他相关信息

1.曾使用的药物及时间：

2.是否有其他慢性疾病：如高血压、糖尿病等，请列明疾病种类和诊断时间。

3.曾经或正在接受的乳腺相关治疗：如手术、放疗、激素治疗等，请具体描述治疗种类和时间。

4.其他：请列明任何其他与乳房健康相关的信息。

四、补充说明

请在此处补充任何对自身情况有关的信息，例如曾接受的额外检查、推荐来自医生的建议或其他问题。

以上内容为乳房增生筛查体检表格。请根据您的个人情况将相关信息填写完整。请注意，本表格仅为初步筛查使用，最终的诊断和治疗需由专业医生根据具体情况进行判断。如有任何疑问或需要进一步了解，请及时咨询专业医生。乳房健康重要，请关注并及时进行筛查和检测。