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乳房磁共振成像

乳房磁共振成像（MRI）是一种非侵入性的、无辐射的医学影像检查技术，用于评估乳房组织的结构和异常变化。以下是针对乳房磁共振成像的体检表格：

个人信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.出生日期：

5.身高：

6.体重：

7.联系电话：

乳房磁共振成像相关信息：

1.你是否曾做过乳房磁共振成像检查？（是/否）

2.如果是，上次检查的时间是：

3.如果是，你是因为什么原因做的检查？

乳房疾病史：

1.你是否曾被诊断患有以下疾病？（多选题）

a.乳腺增生

b.乳腺囊肿

c.乳腺炎

d.乳腺癌

e.其他（请注明）

2.如果你曾经患有乳腺癌，请提供以下信息：

a.诊断时间：

b.患病类型：（例如原发乳腺癌、继发性乳腺癌等）

c.治疗方法：

d.是否接受手术：（是/否）

e.是否接受放疗：（是/否）

f.是否接受化疗：（是/否）

乳房疾病家族史：

1.你的一级亲属中是否有曾被诊断患有乳腺癌的人？（是/否）

2.如果是，他们与你的关系是什么？（例如母亲、姐妹等）

孕产史：

1.总共怀孕次数：

2.总共分娩次数：

3.总共哺乳次数：

其他疾病史：

1.你是否有以下疾病或症状？（多选题）

a.甲状腺疾病

b.糖尿病

c.高血压

d.卵巢疾病

e.肝脏疾病

f.其他（请注明）

药物史：

1.你目前正在服用哪些药物？请注明药名、剂量和治疗时长。

2.曾经因其他病症服用过的药物，请注明药名和治疗时长。

过敏史：

1.你是否对药物、食物或其他物质有过敏反应？请注明过敏源和反应症状。

经期史：

1.你是否每个周期都有规律的月经？（是/否）

2.如果否，你的月经周期不规律的频率是多少？

此外，请提供以下信息：

1.近期乳房异常症状，如乳房疼痛、肿块、分泌物等，请描述症状、持续时间和频率。

2.近期其它相关检查，如X光、超声波等结果，请提供报告或结果。

3.你是否计划怀孕？（是/否）

以上是乳房磁共振成像相关的体检表格，请仔细填写所有问题。填写完成后，我们将根据您的详细信息为您安排适当的检查和检查方法。如果有任何特殊情况或问题，我们的医生和技术团队将为您提供专业的咨询和建议。谢谢！