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2025年医保管理条例考试题及答案

一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）

1.根据2025年修订的《医疗保障管理条例》（以下简称《条例》），下列哪类人员不属于基本医疗保险强制参保范围？

A.城镇私营企业在职职工

B.灵活就业人员

C.无雇工的个体工商户

D.已享受城乡居民养老保险待遇的70岁老年人

答案：D

解析：《条例》第十条明确，基本医疗保险参保范围包括用人单位职工（含私营企业）、灵活就业人员、无雇工个体工商户等，已享受养老保险待遇的老年人可自愿参加居民医保，但不强制。

2.某参保人因突发疾病在非备案的异地三级医院急诊住院，医疗费用符合医保目录的部分为8万元。根据《条例》异地就医直接结算规定，统筹地区医保部门应按多少比例支付？

A.参保地同级别医院报销比例

B.就医地同级别医院报销比例的80%

C.参保地同级别医院报销比例的80%

D.就医地同级别医院报销比例

答案：A

解析：《条例》第二十七条规定，异地急诊住院费用按“就医地目录、参保地政策”结算，报销比例执行参保地同级别医院标准，无需因未备案降低比例。

3.关于医保基金个人账户使用范围，2025年《条例》新增允许的支付场景是？

A.配偶在定点药店购买感冒类非处方药

B.本人在非定点医疗机构接种流感疫苗

C.父母在定点医疗机构支付体检费用

D.子女在民营医院购买医美服务

答案：C

解析：《条例》第十五条扩大个人账户使用范围，明确可支付配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用（如体检），但不得用于非医疗用途（如医美）或非定点机构费用。

4.某定点零售药店通过“串换药品”方式，将医保目录外的保健品标注为目录内的降压药进行结算，涉及金额5万元。根据《条例》，医保行政部门对该药店的最轻处罚是？

A.暂停医保服务协议3个月，处5万元罚款

B.解除医保服务协议，处15万元罚款

C.警告，处10万元罚款

D.暂停医保服务协议6个月，处10万元罚款

答案：D

解析：《条例》第三十八条规定，定点医药机构通过串换药品等方式骗取基金支出的，责令退回，处骗取金额2-5倍罚款；情节较轻的，暂停协议3-12个月。本题涉及金额5万元，按2倍罚款为10万元，最轻处罚为暂停协议6个月+罚款10万元。

5.2025年《条例》规定，医保行政部门开展基金监督检查时，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，可采取的强制措施是？

A.查封、扣押相关资料

B.冻结涉案银行账户

C.行政拘留相关责任人

D.公开曝光机构名称

答案：A

解析：《条例》第四十二条明确，监督检查中，对可能被转移、隐匿、灭失的资料，经批准可查封、扣押；冻结账户需司法机关协助，行政拘留属公安机关职权。

6.参保人王某2025年1月中断职工医保缴费，2月补缴并完成待遇恢复。根据《条例》，其医保待遇生效时间为？

A.补缴到账次日

B.补缴到账当月1日

C.补缴到账次月1日

D.补缴到账30日后

答案：A

解析：《条例》第十二条规定，中断缴费3个月内补缴的，待遇自补缴到账次日起恢复；超过3个月补缴的，设3个月等待期。本题中断未超3个月，故次日生效。

7.关于DRG/DIP支付方式改革，2025年《条例》要求统筹地区医保部门需向定点医疗机构公开的信息不包括？

A.分组方案及权重

B.清算规则

C.医疗机构历史数据

D.年度总额预算

答案：C

解析：《条例》第二十二条规定，医保部门需公开分组方案、权重、清算规则、总额预算等，但不得泄露医疗机构商业秘密（如历史数据）。

8.某药品通过2025年国家医保目录调整谈判纳入乙类药品，医保支付标准为60元/盒，省级医保部门可在多少幅度内调整支付比例？

A.不得调整

B.±10%

C.±15%

D.±20%

答案：A

解析：《条例》第十九条明确，国家谈判药品的支付标准由国家统一制定，省级医保部门不得自行调整支付比例或标准。

9.参保人李某因患癌症需长期使用靶向药“甲药”，该药品已纳入医保目录但限定“限晚期患者使用”。李某经诊断为早期癌症，定点医院医生为其开具“甲药”并上传医保系统。根据《条例》，该行为应认定为？

A.合理用药，由医保基金全额支付

B.超限定范围用药，基金不予支付

C.医生过失，由医院承担费用

D.欺诈骗保行为，需追回基金并处罚

答案：B

解析：《条例》第二十条规定，医保目录限定支付范围的药品，超出范围使用的，基金不予支付；若医疗机构明知超出范围仍上传