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2025年骨外科主治医师《专业实践能力》考试题库及答案解析

患者女性，72岁，主诉“跌倒后右髋部疼痛、活动受限4小时”。患者4小时前在家中如厕时滑倒，臀部着地，随即出现右髋部剧烈疼痛，无法站立行走。既往有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍控制，空腹血糖6-7mmol/L；绝经18年，未规律补钙。查体：右下肢外旋约60°畸形，右髋部肿胀不明显，腹股沟中点压痛（+），轴向叩击痛（+），右髋关节活动受限，右足背动脉搏动可及，足趾感觉、活动正常。辅助检查：右髋关节正侧位X线片示右股骨颈头下型骨折，骨折端完全移位（GardenIV型），股骨头旋转；骨盆CT三维重建显示骨折线累及股骨头下1cm，无髋臼损伤。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？

答案解析：最可能的诊断是右股骨颈头下型骨折（GardenIV型）。诊断依据包括：①老年女性，跌倒后髋部外伤史；②典型体征：右下肢外旋60°畸形（区别于髋关节脱位的90°外旋）、腹股沟中点压痛及轴向叩击痛阳性；③影像学表现：X线明确显示股骨颈头下型骨折，骨折端完全移位，符合GardenIV型分类标准（完全移位，骨折端无接触）。需注意患者为头下型骨折，此类型易损伤旋股内、外侧动脉的分支（股骨头主要血供来源），导致股骨头缺血性坏死风险极高。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案解析：需鉴别以下疾病：①髋关节脱位：多有强大暴力外伤史，下肢常呈屈曲、内收、内旋畸形（后脱位）或外展外旋畸形（前脱位），髋部弹性固定，X线可明确显示股骨头脱出髋臼；②股骨粗隆间骨折：多见于老年人，外伤后髋部疼痛，下肢外旋角度常＞90°，局部肿胀、瘀斑更明显，X线可见粗隆间骨皮质连续性中断；③髋臼骨折：多由高能量损伤引起，常伴髋关节脱位，CT可显示髋臼骨折块及关节面受累情况；④股骨颈基底型骨折：骨折线位于股骨颈与大粗隆交界处，血供破坏较轻，X线可明确骨折位置。

问题3：该患者的首选治疗方案是什么？选择依据及具体操作要点有哪些？

答案解析：首选治疗方案为右侧人工股骨头置换术（或全髋关节置换术）。选择依据：①患者为72岁老年女性，头下型骨折（GardenIV型），股骨头血供几乎完全破坏，骨折不愈合率＞50%，股骨头坏死率＞80%；②患者有糖尿病病史但血糖控制可，无严重心脑肺等手术禁忌；③老年患者早期活动可降低肺炎、深静脉血栓等并发症风险。若患者预期寿命较长（＞10年）或合并髋臼退变，可考虑全髋关节置换；若患者体质较弱、预期寿命较短，人工股骨头置换可缩短手术时间。操作要点：①采用后外侧入路，注意保护坐骨神经；②股骨矩保留1-1.5cm以维持假体稳定性；③调整假体前倾角（15°±5°）及外展角（45°±5°）；④彻底冲洗髓腔，使用骨水泥时注意预防骨水泥反应综合征（监测血压、血氧）；⑤关闭切口前放置引流管，术后24-48小时引流量＜50ml时拔除。

问题4：术后主要并发症及预防措施有哪些？

答案解析：术后主要并发症及预防措施：①假体脱位：与入路选择、假体位置、术后活动不当有关，需避免髋关节过度屈曲（＞90°）、内收内旋（如交叉腿、坐矮凳），使用外展枕维持下肢外展15-20°；②深静脉血栓（DVT）：老年、手术创伤为高危因素，术后6小时开始低分子肝素抗凝（如依诺肝素4000IUqd），联合气压治疗及早期踝泵运动；③感染：严格无菌操作，术前30分钟预防性使用头孢类抗生素（如头孢呋辛1.5g），控制血糖＜8mmol/L，术后保持切口干燥，若出现红肿热痛、体温＞38.5℃需及时行血常规、CRP、降钙素原及关节穿刺检查；④假体周围骨折：多因骨质疏松或暴力外伤引起，术中避免暴力扩髓，术后抗骨质疏松治疗（补充钙剂+维生素D，使用双膦酸盐如唑来膦酸每年1次）。

患者男性，45岁，主诉“腰痛伴左下肢放射痛1个月，加重3天”。1个月前搬重物后出现腰痛，随后出现左大腿后侧、小腿外侧至足背放射性疼痛，咳嗽、打喷嚏时加重，卧床休息可缓解。3天前因久坐后症状加剧，左足背麻木，踇背伸无力。查体：腰椎生理曲度变直，L4-5棘突旁压痛（+）并向左下肢放射，直腿抬高试验左30°（+）、右70°（-），加强试验（+）；左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左踇长伸肌肌力3级（正常5级），膝腱、跟腱反射正常；鞍区感觉无异常，大小便正常。辅助检查：腰椎MRI示L4-5椎间盘向左后突出约8mm，压迫左侧L5神经根，椎间盘信号减低，硬膜囊受压；腰椎X线示腰椎退行性变，L4-5椎间隙略变窄。

问题1：该患者的定位诊断及定性诊断是什么？诊断依据有哪些？

答案解析：定位诊断为L4-5椎间盘突出症（左侧型），压迫L5神经根；定性诊断为腰椎间盘突出症（神经根型）。诊断依据：①症状：腰痛伴左下肢放射痛，符合L5神经根分布区（大腿后侧、小腿外侧、足背）；②体征：