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2025年护师困扰护理伦理问题试题及答案

一、患者女性，72岁，因“急性心肌梗死”收入心内科CCU。入院时意识模糊，家属签署病危通知书后，患者病情持续恶化，需立即行冠状动脉旁路移植术（CABG）。但患者5年前曾签署《预立医疗照护计划》，明确表示“若出现不可逆转的终末期疾病，拒绝使用创伤性抢救措施”。其独子（法定代理人）坚持要求手术，认为“母亲一辈子怕死，肯定不想现在放弃”，并威胁“不手术就投诉”。值班护士小张发现患者《预立医疗照护计划》存于电子病历中，但主管医生尚未查看该文件。

问题：此时护士应如何处理？涉及哪些护理伦理原则？

答案：护士应立即采取以下步骤：首先，核对患者电子病历中《预立医疗照护计划》的有效性，确认签署时间、见证人及法律要件是否齐全（根据《中华人民共和国民法典》第1006条，完全民事行为能力人可预先决定遗体、人体组织使用，但预立医疗计划需符合地方卫生行政部门备案要求）。其次，向主管医生报告该文件存在，提示其在制定治疗方案时需考虑患者预先意愿。若医生坚持以家属意见为主，护士应启动伦理委员会介入程序（依据《医疗机构伦理委员会管理规范》第12条，涉及患者重大权益时需伦理审查）。

此案例涉及四组伦理冲突：1.尊重自主性（患者预立意愿）与有利原则（家属认为手术符合患者利益）的冲突；2.不伤害原则（手术可能加重患者痛苦）与家属情感需求的冲突；3.法律合规性（预立医疗计划的法律效力）与传统家庭决策模式的冲突；4.护士的忠实义务（维护患者意愿）与协作义务（配合医生治疗）的冲突。护士需优先遵循“尊重自主性”原则，因患者作为具有完全民事行为能力的个体，其预先医疗决定在未被明确撤销前应被尊重（参考WHO《患者权利宪章》关于“预先医疗指示”的规定），同时需向家属解释预立医疗计划的法律意义，引导其理解“尊重患者生前意愿”是更高层次的人文关怀。

二、某三甲医院急诊科，护士小李接诊一名35岁男性患者，主诉“突发上腹痛4小时”，查体腹肌紧张、反跳痛阳性，初步怀疑消化道穿孔。患者拒绝任何检查，声称“没钱看病，死了算了”。经追问，患者为外来务工人员，未缴纳医保，随身仅500元现金。辅助检查（腹部CT+血常规）需约800元，急诊手术预估费用1.5万元。值班医生认为“必须立即手术，否则6小时内可能出现感染性休克”，但患者坚持“签免责声明，后果自负”。

问题：护士应如何平衡患者自主权与医疗干预的必要性？

答案：护士需分阶段处理：首先，评估患者拒绝治疗的真实原因。患者明确表示经济困难是主要障碍，而非对治疗本身的排斥，因此其“拒绝”可能属于“非自愿拒绝”（involuntaryrefusal），需判断其决策能力是否完整。患者意识清晰、逻辑正常，可初步认定具有决策能力，但需考虑经济压力对决策的影响是否构成“强迫因素”（coercivefactor）。

其次，根据《医疗质量管理办法》第33条，医疗机构不得因费用问题延误急危患者抢救。护士应立即向科室主任汇报，启动“急诊绿色通道”，先实施必要的检查（如床边超声、血常规）以明确诊断，同时联系医院社工部门，协助患者申请临时救助或分期付款（部分医院设有“急危重症救助基金”）。若患者仍坚持拒绝，需进一步评估其是否理解拒绝治疗的后果（如“你知道不做手术可能会有生命危险吗？”），若患者表示“知道，但没钱治”，护士需记录其“知情拒绝”过程（需2名医护人员在场签字），同时继续向患者解释“先治疗后付费”的医院政策（部分地区已推行急诊费用缓缴制度）。

伦理原则层面：此案例核心是“有利原则”与“尊重自主性”的冲突。根据Beauchamp和Childress的伦理框架，当患者的自主决策明显危害自身健康且决策基于非理性因素（如对费用的过度恐惧）时，医护人员可实施“有限度的家长主义”（limitedpaternalism），即优先保障患者生命权。但需满足两个条件：1.干预措施是最小必要的（如先做基础检查而非直接手术）；2.充分告知患者干预的理由及后续费用解决方案。护士在此过程中需扮演“协调者”角色，既维护患者尊严，又避免因经济因素导致不可逆伤害。

三、产科护士小王发现，32岁初产妇张某在产前检查中被确诊为“胎儿21-三体综合征”。主诊医生建议终止妊娠，但张某及其丈夫均表示“我们信仰天主教，反对堕胎”，并签署了《拒绝终止妊娠同意书》。孕期28周时，张某出现子痫前期症状，需提前剖宫产，新生儿出生后可能面临智力障碍、先天性心脏病等问题。护士长要求小王“向家属强调患儿未来的抚养压力”，但小王担心这会侵犯患者宗教信仰自由。

问题：护士在面对宗教信仰与医学建议冲突时，应如何沟通？

答案：护士需遵循“文化胜任力”（culturalcompetence）原则，具体步骤如下：首先，尊重患者宗教信仰的合法性。