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特别护理记录单的记录方法

CATALOGUE

目录

01

记录单基本属性

02

填写规范要求

03

操作流程标准

04

特殊情景处理

05

质量管控要点

06

应用与管理规范

01

记录单基本属性

定义与适用范围

定义

文档类型

适用范围

特别护理记录单是医疗机构用于详细记录危重、术后或特殊治疗患者护理过程的标准化文档，包含生命体征、护理措施、病情变化等关键信息，符合《电子病历共享文档规范第17部分》要求。

适用于ICU、CCU、术后监护室等需密切观察的科室，以及需长期护理的慢性病或特殊病例（如肿瘤化疗、多器官衰竭患者）。

属于电子病历的临床护理子集，需与医嘱、检验报告等数据关联，支持跨机构共享。

核心信息构成

按时间轴记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及吸氧、翻身、用药等护理操作，需精确到分钟级。

护理记录主体

异常事件与处理

签名与审核

包括姓名、性别、住院号、床号、诊断等，需与电子病历头文件（如HL7标准）严格一致，确保数据唯一性。

如突发低血压、过敏反应等，需记录事件发生时间、临床表现、处理措施及效果评价，体现护理的及时性与规范性。

执行护士需电子签名并注明职称，上级护士或护士长需定期审核并签署意见，确保法律效力。

患者基本信息

法律效力说明

合规性依据

依据《医疗机构病历管理规定》和《电子签名法》，记录单需保存至患者出院后30年，电子版本需加密存储并防篡改。

证据链作用

在医疗纠纷中，记录单可作为举证倒置的关键证据，需确保内容真实、连续、无涂改，时间戳不可逆。

跨机构互认

符合国家卫生健康委互联互通标准（如WS/T500系列）的电子记录单，可在医联体内共享并作为分级诊疗依据。

02

填写规范要求

客观描述原则

避免主观判断

记录时应基于实际观察到的症状、体征或操作过程，避免使用“似乎”“可能”等模糊词汇，确保信息真实可靠。例如，应记录“患者体温38.5℃”而非“患者可能发热”。

行为与反应记录

详细记录患者对治疗或护理措施的反应，如“静脉注射后未出现局部红肿或疼痛”，避免推测性结论（如“患者耐受良好”需改为具体表现）。

量化数据优先

优先使用可测量的指标（如血压、心率、血氧饱和度等）描述患者状态，辅以必要的定性说明（如“皮肤苍白伴湿冷”），增强记录的客观性。

医学术语标准化

统一术语库

诊断与操作对应

缩写规范

采用国际通用的医学术语（如ICD-10、SNOMEDCT）描述疾病、操作和评估结果，避免方言或非专业表述。例如，“呼吸困难”应记录为“呼吸窘迫”或“呼吸急促（RR30次/分）”。

仅使用机构认可的医学缩写（如“BP”代表血压，“PRN”表示按需给药），并在首次出现时标注全称，防止歧义。禁止自创缩写或简化术语。

记录治疗措施时需关联具体诊断依据，如“遵医嘱给予呋塞米20mgIV（针对双下肢水肿）”，确保逻辑清晰可追溯。

时间点精确记录

紧急事件即时记录

突发状况（如跌倒、过敏反应）需在发生后立即记录，精确到分钟，并同步标注后续处理措施（如“10:15患者突发喘息，10:16通知医生，10:18给予沙丁胺醇吸入”）。

频次与间隔标注

对于周期性操作（如血糖监测、翻身护理），需明确记录执行时间及间隔（如“每2小时监测一次，首次记录于08:00”），确保治疗连续性。

操作与事件时序

按实际发生顺序记录护理操作（如“14:00更换敷料，14:05患者主诉疼痛加剧”），避免时间倒置或遗漏关键节点。

03

操作流程标准

交接班关键节点

01.

病情及治疗交接

详细记录患者当前生命体征、用药情况、特殊治疗（如氧疗、引流护理）及异常症状，确保接班护士全面掌握患者动态。

02.

设备与物资清点

交接呼吸机、监护仪等设备运行状态及备用物资数量，避免因遗漏导致治疗中断或延误。

03.

未完成事项说明

明确标注待执行的医嘱、未完成的护理操作（如未更换的敷料）及需重点观察的潜在风险（如过敏史患者新用药反应）。

实时动态更新机制

生命体征录入规范

每小时记录体温、脉搏、呼吸、血压等数据，异常值需用红色标注并同步通知医生，确保信息时效性与准确性。

护理措施追踪

每项操作（如翻身、吸痰）完成后立即记录执行时间、效果及患者反应，形成连续性护理证据链。

医嘱变更响应

医生调整治疗方案后，5分钟内更新记录单并双划线标注原内容，附修改者签名及变更依据。

双人核对执行步骤

高危药品核对

两名护士共同核对药名、剂量、给药途径及患者身份，执行前后分别签名并记录核对时间，杜绝用药错误。

手术前核查

按清单逐项确认术前禁食时间、知情同意书签署、器械灭菌结果，双方签字后归档至病历。

输血流程复核

从血型匹配到输血速度调节，每个环节需双人交叉验证并记录血袋号、输注起止时间及患者反应。

04

特殊情景处理

危急值记录流程

标准