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急诊室心脏疾病诊疗临床路径详解

急诊室作为医院应对急危重症的前沿阵地，心脏疾病因其高发性、高致死率和病情的瞬息万变，始终是急诊工作的重中之重。一套科学、规范且高效的临床诊疗路径，是确保患者得到及时、恰当救治，改善预后的关键。本文旨在详细阐述急诊室心脏疾病诊疗的临床路径，为一线急诊医师提供实用的临床决策框架。

一、快速识别与初步评估：生命体征为先导

心脏疾病的急诊诊疗，时间就是心肌，时间就是生命。患者进入急诊后，首要任务是快速识别潜在的高危心脏事件，并进行初步评估。

1.即刻评估与稳定（黄金几分钟）

*生命体征监测：立即测量并记录心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度（SpO2）及体温。对于疑似心脏疾病患者，SpO2应维持在90%以上（慢性肺病患者可适当放宽至88-92%）。

*气道与呼吸：确保气道通畅，必要时给予吸氧，若出现呼吸衰竭迹象（如严重低氧、高碳酸血症、意识障碍），需及时进行气道干预（气管插管）。

*循环状态：观察患者意识状态、皮肤色泽、肢端温度、尿量等，判断组织灌注情况。若存在休克表现，需立即启动休克复苏流程。

*心电图（ECG）：对所有主诉胸痛、胸闷、呼吸困难、晕厥或其他疑似心脏症状的患者，应在到达急诊后10分钟内完成首份12导联ECG，并由有经验的医师解读。ECG是诊断急性冠脉综合征（ACS）、特别是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的基石。

2.病史采集与重点体格检查

*病史采集：简明扼要，重点关注：

*主要症状：性质（如压榨样、憋闷、刺痛）、部位、放射痛、持续时间、诱发及缓解因素、程度（如NRS评分）。

*相关病史：既往心脏病史（如心梗、心衰、心律失常、瓣膜病）、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、家族史。

*近期用药史：尤其是抗血小板药、抗凝药、降压药、降糖药等。

*过敏史。

*体格检查：全面但有侧重：

*一般情况：意识、精神状态、痛苦面容等。

*心肺查体：重点听诊心率、心律（有无早搏、房颤等）、心音强度（S1、S2是否正常，有无S3、S4奔马律）、有无心脏杂音；肺部啰音提示可能存在心力衰竭或肺水肿。

*血管检查：双侧血压是否对称（排除主动脉夹层），有无颈静脉充盈或怒张，有无下肢水肿。

*其他：有无发绀、出汗，腹部有无异常包块等。

3.初步辅助检查的启动

*心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断心肌梗死的首选生物标志物，应在患者到达后尽快采血送检，并在结果回报后复查其动态变化（如6-12小时后）。对于高度怀疑ACS的患者，即使首份ECG正常，也不能忽视标志物的检测。

*血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功能：为后续治疗（如抗凝、介入）提供基线数据，并协助判断有无其他合并症。

*胸部X线片：可快速评估心影大小、形态，有无肺淤血、肺水肿、胸腔积液，以及排除气胸、肺炎等其他胸部疾病。

*床旁超声心动图：对于血流动力学不稳定、怀疑结构性心脏病（如主动脉夹层、心包填塞、瓣膜病）或急性心衰的患者，床旁超声可提供重要的即时诊断信息。

二、危险分层与初步诊断：精准识别高危患者

基于初步评估的信息，对患者进行快速危险分层，是决定后续诊疗强度和资源分配的关键。

1.急性冠脉综合征（ACS）的危险分层

*STEMI：ECG出现ST段抬高（相邻两个或以上导联J点后ST段抬高≥0.1mV，V2-V3导联女性≥0.15mV，男性≥0.2mV），或新出现的完全性左束支传导阻滞，结合典型症状和/或心肌标志物升高，即可诊断。此类患者为极高危，需立即启动再灌注治疗流程。

*NSTE-ACS（非ST段抬高型ACS）：包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。ECG可表现为ST段压低、T波倒置或正常。危险分层工具（如GRACE评分、TIMI评分）可帮助识别高危患者，决定是否需要早期侵入性治疗。

2.其他高危心脏疾病的识别

*恶性心律失常：如心室颤动、心室扑动、尖端扭转型室速、持续性室速、高度房室传导阻滞等，常伴有血流动力学障碍。

*急性心力衰竭（AHF）：尤其是急性失代偿性心衰，表现为突发呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿啰音、低氧血症，严重者可出现心源性休克。

*主动脉夹层：突发撕裂样胸痛，可放射至背部，双侧血压差异、脉搏不对称是重要体征，CT血管造影可确诊。

*肺栓塞（PE）：虽归类于肺血管疾病，但其核心病理生理改变涉及右心功能，常表现为胸痛、呼吸困难、咯血，D-二聚体、CT肺动脉造影有助于诊断。

*心包填塞：可由急性心包炎、心脏创伤等引起，表现为Beck三联征（低血压、颈静脉怒张、心音遥远），超声心动图可明确诊断。

三、重点致命性心脏疾病的紧急处理流程