提高护理文书书写合格率.pptVIP

第1页，共9页，星期日，2025年，2月5日背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。2016年使用移动护理系统以后为确保护理文件书写规范，我科于2016年第四季度进行科内护理文件质量监控。P第2页，共9页，星期日，2025年，2月5日现状调查2016年第四季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；临时医嘱单漏签字15例；体温单中疼痛评分漏录入10例；交班报告记录有缺陷7例；药物试敏结果未记录在医嘱单上2例；未录入周体重1例；入院血压未记录1例。第3页，共9页，星期日，2025年，2月5日第4页，共9页，星期日，2025年，2月5日2016年第四季度护理文件书写不规范情况171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640体温提前录入临时医嘱未签字体温单疼痛未录入交班报告有缺陷药物试敏结果未记录周体重未录入入院血压未录入项目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例数累计百分比80%第5页，共9页，星期日，2025年，2月5日三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心第6页，共9页，星期日，2025年，2月5日鱼骨图分析第7页，共9页，星期日，2025年，2月5日