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腹腔镜输尿管切开取石术同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

您因“__________”（如：左侧输尿管上段结石伴左肾积水、反复左侧腰背部疼痛1月余，保守治疗无效）收入本科治疗。经完善相关检查（包括但不限于泌尿系超声、腹部CT平扫+三维重建、静脉肾盂造影IVU、血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸部CT等），结合病史、症状及体征，目前诊断为“__________”（如：左侧输尿管上段结石、左肾积水、泌尿系感染）。

一、手术必要性说明

您的输尿管结石位于__________（具体位置：如左侧输尿管上段，距肾盂约2cm处），大小约__________（如2.5cm×1.8cm），CT值约__________HU（如1200HU），提示结石密度高、质地硬。超声及IVU检查显示患侧肾盂分离约__________cm（如3.2cm），肾皮质厚度约__________mm（如5mm），提示结石已造成输尿管完全性梗阻，导致肾积水进行性加重。近1月来，您反复出现左侧腰背部绞痛，伴恶心、呕吐，曾予解痉（如山莨菪碱）、镇痛（如双氯芬酸钠）及抗感染（如左氧氟沙星）治疗，但疼痛仍反复发作，且复查超声提示肾积水较前加重（前次肾盂分离2.5cm，现3.2cm）。若不及时处理，长期输尿管梗阻将导致肾实质受压、缺血，最终可能发展为肾功能不全甚至肾萎缩。

腹腔镜输尿管切开取石术是目前针对输尿管较大结石（直径1.5cm）、嵌顿性结石（结石周围输尿管黏膜增生包裹）或合并输尿管狭窄等复杂情况的有效治疗方式。与开放手术相比，该术式具有创伤小（仅需3-4个0.5-1cm切口）、术后恢复快、疼痛轻等优势；与输尿管镜碎石术相比，可避免因结石过大、过硬导致的碎石时间长、输尿管黏膜损伤风险高，或因结石上移至肾盂需联合经皮肾镜手术的复杂性。因此，综合评估您的病情，该手术是目前最适合的治疗选择。

二、手术风险及可能出现的并发症

尽管医生将严格遵循医疗规范并尽最大努力降低风险，但任何手术均存在不确定性。以下为可能出现的风险及并发症，需向您充分说明：

（一）麻醉相关风险

本手术需在全身麻醉下进行。麻醉过程中及术后可能出现以下风险（但不限于）：

1.过敏反应：对麻醉药物（如镇静药、肌松药、抗生素等）过敏，表现为皮疹、血压下降、呼吸困难等，严重者可致过敏性休克甚至危及生命。

2.心肺功能异常：因患者基础疾病（如高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病）或麻醉药物影响，可能出现心律失常（如房颤、室性早搏）、心肌缺血、低血压、呼吸抑制、低氧血症等，严重时需转入重症监护室（ICU）进一步治疗。

3.其他：如喉痉挛、误吸（胃内容物反流入气道）、术后苏醒延迟等，可能导致肺部感染、脑缺氧等并发症。

（二）手术操作相关风险

1.出血：

-术中可能损伤输尿管周围血管（如髂血管、腰动脉分支）或结石嵌顿处增生的血管丛，导致活动性出血。若出血量较大（500ml），可能需中转开放手术止血，或经介入科行血管栓塞治疗。

-术后可能因手术创面渗血、结扎线脱落等出现腹腔内出血，表现为腹胀、腹痛、心率增快、血压下降，严重时需二次手术探查。

2.周围器官损伤：

-输尿管走行与肠道（如结肠、小肠）、生殖血管（如卵巢血管、精索血管）、腹膜后神经（如生殖股神经）毗邻。术中分离粘连或暴露输尿管时，可能误伤肠管（导致肠穿孔、肠瘘）、血管（如髂总静脉撕裂）或神经（如术后大腿前侧麻木、性功能障碍）。若发生肠管损伤，需立即行肠修补或肠段切除吻合术；血管损伤需紧急止血或血管吻合。

3.输尿管相关并发症：

-输尿管狭窄：结石长期嵌顿可导致输尿管黏膜缺血、纤维化，术中切开输尿管后，可能因缝合不当、局部瘢痕增生等导致术后输尿管狭窄（发生率约2%-5%）。表现为术后肾积水复发、腰痛，需长期随访，必要时行输尿管球囊扩张或狭窄段切除吻合术。

-尿瘘：输尿管切开处缝合不严密、局部缺血或感染，可能导致尿液渗漏至腹腔，形成尿性囊肿或腹膜炎。表现为术后发热、腹痛、腹腔引流管引流出大量清亮液体（尿肌酐水平升高可确诊）。多数可通过保持输尿管支架管通畅、延长引流时间自愈，少数需二次手术修补。

-结石残留：若结石体积大、形态不规则（如鹿角形）或合并输尿管扭曲，可能存在微小结石碎片残留（发生率约3%-8%）。术后复查CT或KUB（腹部平片）可发现，残留结石可能需结合体外冲击波碎石或输尿管镜取石术处理。

4.感染相关并发症：

-术前若存在泌尿系感染（如尿白细胞升高、发热），