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肾脏疾病筛查

肾脏疾病筛查表格

一、个人基本信息:

1.姓名:

2.性别:

3.年龄:

4.联系方式:

5.身高:

6.体重:

7.目前就诊的医院或医疗机构:

二、病史:

1.是否有肾脏疾病家族史？

2.是否有糖尿病或高血压等慢性疾病？

3.曾患有过性传播疾病？

4.是否有长期使用药物或滥用药物的经历？

5.是否有肾脏结石或尿路感染病史？

6.是否有过肾脏损伤的经历？

三、临床症状:

请依次选择以下症状，若有，请标记√，若无，请标记×。

1.尿频：

2.尿急：

3.尿痛：

4.尿血：

5.尿液变浑浊：

6.小腹部疼痛：

7.腰背部疼痛：

8.浮肿：

9.疲劳：

10.食欲减退：

11.体重下降：

四、体征检查:

请记录以下体征检查的结果：

1.血压(mmHg):

2.体温(℃):

3.脉搏(次/分钟):

4.呼吸频率(次/分钟):

5.体重(kg):

6.体格检查异常情况(如浮肿、贫血等)的详细描述:

五、实验室检查:

请填写以下实验室检查的结果，并注明单位：

1.血常规检查:

-白细胞计数:

-红细胞计数:

-血红蛋白浓度:

-血小板计数:

-尿素氮:

-肌酐:

-尿蛋白定性试验:

-尿液分析:

-尿比重:

-尿液PH值:

-白细胞数量:

-红细胞数量:

-尿液电解质浓度:

-尿蛋白定量:

2.肾功能检查:

-血尿素氮(BUN):

-血肌酐(Cr):

-血尿酸(UA):

-血清钠(Na+):

-血清钾(K+):

-血浆总蛋白:

-血清白蛋白:

-血清钙(Ca2+):

3.影像学检查:

请填写以下影像学检查的结果，并注明名称:

-B超超声波检查:

-CT扫描:

-MRI检查:

4.尿液培养:

请填写以下尿液培养的结果:

-细菌名称:

-抗生素敏感性测试结果:

六、医师评估结果:

1.是否存在肾脏疾病?

2.是否推荐进一步的检查或治疗?

3.如果有推荐进一步检查或治疗，请详细说明:

备注:

请注意，以上表格仅为参考，具体内容和格式可根据医院或医疗机构的要求进行调整。在填写表格时，请确保准确无误地填写个人信息和检查结果，并提供清晰的医学术语描述。