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1新农合补偿方案设计与调整

2主要内容一、补偿方案设计指导意见二、补偿方案设计原则与基线调查三、补偿方案设计的内容四、补偿方案设计的测算步骤五、补偿方案的调整六、补偿方案调整案例

一、补偿方案设计指导意见（1）3逐步规范统筹模式，各省要统一到1－2种模式。要照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。合理制订补偿方案，主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等。规范基金使用，除医疗补偿基金和风险基金外，不宜再单独设立其他基金。

一、补偿方案设计指导意见（2）4明确基金补偿范围，预防保健等不该列入内容的不得列入合作医疗补偿。缩小规定补偿比与实际补偿比的差距，使参合农民真正受益。规范住院补偿，原则上不再实行分段补偿，要合理拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。

一、补偿方案设计指导意见（3）5加强门诊补偿管理和门诊医药费用控制，加强对定点医疗机构服务行为和农民就医行为的监督管理，探索支付方式改革。提高基金使用率，结余一般应不超过15%，二次补偿不应作为常规补偿制度。按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。提高医疗救助覆盖范围和水平，合作医疗与医疗救助无缝衔接。

二、补偿方案设计原则与基线调查补偿方案设计的基本原则601020304以收定支、收支平衡调节行为、优化分布尽力保障、略有结余合作医疗与医疗救助制度结合

（二）基线调查内容7126543当地经济社会发展的基本情况卫生资源总量及分布当地农村居民的人口学特征贫困人群的健康状况农民的疾病经济负担卫生服务需求与利用情况及其影响因素123456

（三）基线调查方法（1）8疾病风险的度量疾病风险=疾病风险频度×疾病风险程度

（三）基线调查方法（2）9疾病风险频度调查门诊就诊率住院率调查人口数×100%年住院率=两周就诊率=年住院人次数两周就诊人次数调查人口数×100%

（三）基线调查方法（3）10县外、县级、乡级及村级的次均门诊费和次均住院费。疾病风险程度调查就医分布：参合农民在不同级别医疗机构就医所占的比例。费用分布：各费用段所占的比例。就医分布和费用分布调查

（四）调查抽样设计及样本11随机抽样机构调查入户调查典型抽样与分层随机抽样相结合按经济水平高、中、低抽乡镇和村每村抽30－50户

三、新农合补偿方案设计的内容12选择补偿模式0101020304确定补偿范围和内容合理划分基金计算补偿参数020304

（一）选择补偿模式13ABC选择补偿模式的原则关于门诊补偿方式补偿模式的类型

1.补偿模式的类型14模式1住院统筹+门诊家庭帐户模式2住院统筹+门诊统筹模式3住院统筹模式1住院统筹+门诊家庭帐户+慢性病大额门诊补偿模式2住院统筹+门诊统筹+慢性病大额门诊补偿模式3住院统筹+慢性病大额门诊补偿演变

2.选择补偿模式的原则1501要符合国家的政策02实现互助共济，共担疾病风险03要体现效率原则04要充分利用合作医疗基金05要因地制宜06要尊重当地农民的意愿

3.关于门诊补偿方式（1）16门诊统筹：将门诊补偿基金集中统一使用，对门诊就诊的费用进行按比例补偿。家庭帐户：将门诊补偿基金以家庭为单位建立帐户使用。不提倡将个人缴纳的参合资金全部纳入家庭帐户；不提倡将中央财政和地方财政补助的统筹资金纳入家庭帐户。门诊补偿分类提示：

3.关于门诊补偿方式（2）17门诊统筹补偿方式家庭帐户补偿方式优点充分发挥基金的互助共济的作用，增强农民的互助共济意识，鼓励参合农民及时就医，有利于卫生服务利用。有利于控制基金超支，迎合患者的个人利益缺点门诊统筹的费用测算和控制难度大，容易发生诱导需求互助共济作用差，利用率低，易导致合作医疗门诊基金的沉淀，

（二）确定补偿范围和内容（1现成本-效益原则－－最基本、最有效慢性病大额门诊补偿应慎重选择病种设计补偿的服务项目和药品目录

（二）确定补偿范围和内容（2）提示：19属于公共产品的预防保健项目不宜纳入补偿范围；01可以由合作医疗基金对平产住院分娩给予定额补助；02确定补偿范围，应考虑医疗机构支付方式对基金的影响。03

（三）合理划分基金20合作医疗基金=医疗补偿金+风险金医疗补偿金=住院补偿金+门诊补偿金+慢性病大额门诊补偿金

（四）计算补偿参数21起付线补偿因子补偿比封顶线

1.补偿比（1）22名义补偿比：新农合管理机构确定的补偿比。设定名义补偿比的方式：按医疗机构级别设定补偿比按费用段设定补偿比一般补偿比最高不宜高于80％，最低不宜低于20％。12

1.补偿比（2）23实际补偿比：参合农民从合作医疗基金中实际获得补偿的部分占他们医疗消费总支出的比例。实际补偿比要去除基本药物和诊疗目录之外的诊疗项目和药品，还要扣除起付线以下和封顶线