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生殖系统评估

生殖系统评估体检表格

一、个人基本信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系电话：

5.职业：

二、家族病史

1.家族中是否有与生殖系统相关的疾病？若有，请具体说明：

三、生殖系统症状评估

1.经期情况：

-月经周期：

-月经量：

-月经痛：

-是否有月经不调症状：是/否，若是，请具体说明：

2.性欲情况：

-性欲强烈/一般/减退/无

-是否有性功能障碍：是/否，若是，请具体说明：

3.阴道分泌物情况：

-阴道分泌物性质：

-分泌物量：

-是否有异味/颜色异常/瘙痒感：是/否，若是，请具体说明：

4.尿道感染症状：

-是否有尿频/尿急/尿痛/尿道口分泌物：是/否，若是，请具体说明：

5.怀孕及生育情况：

-是否曾怀孕：是/否，若是，请填写怀孕次数及有无并发症：

-曾进行过人工流产/药流/其他流产方式：是/否，若是，请填写次数及具体原因：

-是否曾进行过生育：是/否，若是，请填写生育次数及有无并发症：

四、生殖系统疾病史

1.是否曾被诊断为生殖系统疾病：是/否，若是，请填写具体疾病名称、是否治愈、治疗方式及时间：

2.是否曾进行过手术治疗：是/否，若是，请填写手术名称、手术时间、手术原因及治疗效果：

五、生殖系统检查

1.乳腺检查：

-乳房有无结节/包块：是/否，若是，请填写检查结果及是否有疼痛感：

-乳房有无异常分泌物：是/否，若是，请填写检查结果及分泌物性质：

2.子宫附件检查：

-是否曾进行过妇科B超检查：是/否，若是，请填写检查时间及结果：

-是否曾进行过妇科MRI检查：是/否，若是，请填写检查时间及结果：

-是否曾进行过妇科CT检查：是/否，若是，请填写检查时间及结果：

六、其他相关信息

1.是否有其他生殖系统相关的症状或不适感：是/否，若是，请具体描述：

2.是否有其他疾病或慢性病史：是/否，若是，请备注具体疾病名称及治疗情况：

以上信息将被保密并仅限医务人员使用。填写完毕后，请确保将表格交给医生进行综合评估及诊断。如有疑问或需要进一步检查，请咨询医生。