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肝癌临床诊疗路径及指南

肝癌，作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其高发病率与高死亡率一直是临床诊疗的重大挑战。近年来，随着医学影像学、分子生物学及治疗手段的飞速发展，肝癌的临床诊疗路径日益精细化、个体化，最新指南也在不断更新以反映当前的循证医学证据。本文旨在梳理肝癌的规范化诊疗路径，并结合最新指南要点，为临床实践提供参考。

一、早期筛查与诊断：基石在于“早”

肝癌的早期诊断是改善预后的关键。多数肝癌患者起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现明显临床表现，往往已属中晚期，治疗效果大打折扣。因此，建立有效的筛查机制至关重要。

高危人群的界定与筛查策略：最新指南普遍将具有慢性乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒、非酒精性脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、有肝癌家族史等人群列为高危人群。对于此类人群，推荐每半年进行一次血清甲胎蛋白（AFP）检测联合腹部超声检查。超声检查因其无创、便捷、经济，是筛查的首选影像学方法。若超声发现可疑病灶或AFP升高，则需进一步行增强CT或磁共振成像（MRI）检查。

诊断方法的选择与整合：

1.影像学诊断：动态增强CT或MRI是目前诊断肝癌的主要手段。典型的肝癌在动脉期表现为明显强化，门脉期及延迟期强化程度迅速下降，即“快进快出”的影像学特征。对于直径大于等于一定大小的病灶，若两种动态增强影像学检查均显示典型特征，即可做出临床诊断，无需病理活检。近年来，肝脏特异性对比剂（如钆塞酸二钠）的应用进一步提高了小肝癌的检出率和诊断准确性。

2.病理学诊断：对于影像学特征不典型的病灶，或需要进行临床研究的病例，病理活检仍是金标准。穿刺活检可获取组织样本，进行病理学诊断及免疫组化分析，明确肿瘤的分化程度、生物学行为等，为后续治疗策略的选择提供依据。但需注意穿刺相关风险，如出血、肿瘤种植等。

3.肿瘤标志物：AFP仍是应用最广泛的肝癌标志物，但其敏感性和特异性并非100%。异常凝血酶原（PIVKA-II）作为一种新的标志物，在部分AFP阴性的肝癌患者中具有补充诊断价值，部分指南已将其纳入诊断及疗效监测体系。

二、临床分期：指导治疗决策的核心

准确的临床分期是制定合理治疗方案、评估预后的前提。目前国际上广泛采用的是巴塞罗那临床肝癌分期系统（BCLC），该分期系统将肿瘤负荷、肝功能状态及患者的体力状况相结合，具有较好的预后评估价值和治疗指导意义。此外，我国的CNLC分期系统也在临床实践中得到广泛应用，更贴合中国肝癌患者的特点。

BCLC分期系统将肝癌分为：

*极早期（0期）：单发肿瘤，直径小于等于2cm，无血管侵犯，肝功能Child-PughA级。

*早期（A期）：单发肿瘤或3个以内小肿瘤，肝功能Child-PughA或B级，体力状况0分。

*中期（B期）：多发肿瘤但无血管侵犯或肝外转移，肝功能Child-PughA或B级，体力状况0分。

*晚期（C期）：肿瘤出现血管侵犯或肝外转移，肝功能Child-PughA或B级，体力状况1-2分。

*终末期（D期）：肝功能Child-PughC级，体力状况3-4分。

三、治疗策略：多学科协作，个体化选择

肝癌的治疗强调多学科团队（MDT）协作，根据患者的肿瘤分期、肝功能储备、全身状况以及治疗意愿，制定个体化的综合治疗方案。

1.手术治疗：早期肝癌的根治性手段

手术切除仍是目前治愈肝癌的最主要方法，适用于BCLC0期及A期患者，部分经过严格选择的B期患者也可考虑。手术方式包括肝切除术和肝移植术。

*肝切除术：要求患者肝功能良好（通常为Child-PughA级，少数B级），剩余肝脏体积足够。术前需通过影像学评估肿瘤位置、大小、数目及与重要血管的关系，规划切除范围。腹腔镜肝切除术等微创技术的应用，在严格掌握适应证的前提下，可减少手术创伤，加速患者恢复。

*肝移植术：适用于肝功能严重受损、不适合肝切除的早期肝癌患者，或合并严重肝硬化的小肝癌患者。其优势在于不仅切除了肿瘤，还替换了病变的肝脏，从而消除了肝硬化背景和肝癌发生的土壤。米兰标准等是目前广泛采用的肝移植筛选标准。

2.局部消融治疗：微创根治的有效选择

对于不能或不愿接受手术的早期肝癌患者（如肿瘤直径较小、位置特殊或肝功能储备相对不足），局部消融治疗是重要的根治性手段，包括射频消融、微波消融、冷冻消融等。其疗效确切，创伤小，恢复快，可重复进行。消融治疗的目标是实现肿瘤的完全坏死。

3.经动脉介入治疗：中期肝癌的主导治疗

对于BCLCB期肝癌患者，经导管动脉化疗栓塞术（TACE）是目前公认的标准治疗方案。其原理是通过导管将化疗药物和栓塞剂注入肿瘤供血动脉，阻断肿瘤血供并发挥化疗作用，从而抑制肿瘤生长。随着技术的发展，药物洗脱微球TACE（D