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医院患者入院护理评估流程与表单

作为医院护理工作的起始环节，入院护理评估是构建和谐护患关系、制定个性化护理计划、确保患者安全与舒适的关键一步。它不仅是护理程序的首要步骤，更是体现护理专业性与人文关怀的重要窗口。一套科学、规范的评估流程辅以完善的评估表单，能够为后续的治疗与护理工作提供坚实的数据支持和决策依据。

一、入院护理评估流程：从接触到深入，循序渐进

入院护理评估并非简单的信息罗列，而是一个系统性、动态性的过程，需要护士具备良好的沟通技巧、扎实的专业知识和敏锐的观察能力。

（一）接诊与初步沟通：建立信任的第一步

当患者被接入病区，责任护士应主动、热情地迎接，做自我介绍，并向患者及家属介绍主管医生。通过简短的问候与交流，初步了解患者的基本情况（如姓名、年龄、主要诊断、入院方式等），同时观察患者的神志、精神状态、面色、呼吸等一般情况。此阶段的重点在于建立初步的信任关系，减轻患者的陌生感与焦虑情绪，为后续评估奠定良好基础。

（二）环境介绍与安全评估：营造安心的住院环境

在引导患者进入病房后，护士需向患者及家属详细介绍病房环境，包括床单位的使用方法、呼叫器的位置及使用、卫生间位置、作息时间、探视制度、安全通道等。同时，进行初步的环境安全评估，如地面是否干燥、床栏是否稳固、有无障碍物等，并根据患者情况（如老年、儿童、行动不便者）采取相应的防跌倒、防坠床措施。

（三）系统性护理评估：全面收集健康信息

这是入院评估的核心环节，护士需根据患者的具体情况，有条理、有重点地进行。

1.生命体征测量与记录：准确测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，必要时测量身高、体重及疼痛评分。这些基础数据是评估患者当前生理状态的重要指标。

2.病史采集：

*现病史：主要了解患者本次发病的原因、主要症状、持续时间、诊治经过以及目前的主要痛苦与需求。

*既往史：包括既往患有的重要疾病、手术史、外伤史、输血史等。

*过敏史：详细询问药物、食物及其他物质过敏史，并在床头及病历上做好醒目标识。

*个人史与家族史：包括生活习惯、职业、婚姻生育史，以及家族中有无类似疾病或遗传性疾病史。

*用药史：详细记录患者入院前的用药情况，包括药物名称、剂量、用法、频次及依从性，特别注意有无长期服用的特殊药物。

3.身体评估：按照从头到脚或系统顺序进行，重点关注与主诉及诊断相关的部位。包括神志状态、皮肤黏膜、头颈部、胸部（心肺）、腹部、脊柱四肢、神经系统等。评估时动作应轻柔，注意保护患者隐私，体现人文关怀。

4.心理社会评估：评估患者的情绪状态（如焦虑、抑郁、恐惧等）、认知能力、应对方式、家庭支持系统、经济状况、文化背景、宗教信仰及对疾病的认知程度等。这有助于识别患者的心理需求，提供针对性的心理支持。

5.生活自理能力与活动能力评估：采用适当的评估工具（如Barthel指数、Braden评分等）评估患者的进食、洗漱、穿衣、如厕等自理能力，以及活动耐力和跌倒风险，为制定护理计划和安全措施提供依据。

（四）评估信息的整理与分析：形成护理诊断

完成数据收集后，护士需要对所获取的信息进行整理、分析、归纳，找出患者现存的或潜在的健康问题，初步形成护理诊断。这是从评估到计划的桥梁。

（五）记录与沟通：信息的准确传递

将评估结果及时、准确、完整地记录在入院护理评估单上。对于评估中发现的异常情况或高危因素，应立即向主管医生汇报，并与其他护理人员进行有效沟通，确保信息共享。

（六）动态评估与调整：持续关注患者需求

入院评估并非一次性完成，随着病情变化和治疗进展，护士应进行动态的、有针对性的再评估，并根据新的评估结果调整护理计划。

二、入院护理评估表单：标准化与个性化的结合

入院护理评估表单是评估流程的书面载体，其设计应科学、全面、简洁、实用，既能涵盖必要的评估项目，又便于护士操作和信息检索。表单的标准化有助于保证评估质量，而预留一定的个性化记录空间则能更好地适应不同患者的需求。

一份规范的入院护理评估表单通常包含以下核心模块：

（一）患者基本信息区

*姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、文化程度

*入院日期和时间、入院科室、床号

*入院方式（步行、轮椅、平车等）

*主要诊断及入院主诉

*联系人及联系方式、医保类型等

（二）主诉与现病史记录区

*简明扼要记录患者本次入院的主要症状、发生时间、性质、程度及伴随症状。

*简要记录发病以来的诊治经过。

（三）既往健康状况区

*既往疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等，注明诊断时间及目前控制情况）

*手术史、外伤史、输血史

*过敏史（药物、食物、其他过敏原，注明过敏反应表现）

*预防接种史（儿童患者尤为重要）

（四）用药史