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医院手术流程质量管理手册

前言

手术治疗是现代医学中不可或缺的关键环节，其质量直接关系到患者的生命安全与康复效果。为系统规范我院手术管理流程，明确各环节质量标准，优化医疗资源配置，提升手术团队协作效率，最大限度降低手术风险，保障医疗安全，特制定本手册。

本手册基于国家相关法律法规、行业规范及我院实际运营情况编制，旨在为全院手术相关科室及人员提供一套科学、严谨、可操作的质量管理指引。它不仅是手术质量管理的行动指南，更是持续改进医疗服务质量的重要工具。全院所有参与手术规划、实施与管理的人员均须认真学习、严格遵守，并在实践中不断完善。

一、手术质量管理组织与职责

1.1组织架构

医院手术质量管理体系实行院、科两级管理。

*医院层面：成立手术质量管理委员会，由分管医疗副院长牵头，成员包括医务、质控、护理、院感、麻醉、手术室、病理、检验、药学等相关部门负责人及临床科室专家。

*科室层面：各手术科室成立本科室手术质量管理小组，由科主任担任组长，护士长及高年资医师为核心成员。

1.2主要职责

*手术质量管理委员会：

*审定医院手术质量管理相关制度、流程及标准。

*组织开展全院性手术质量监督、检查与评估。

*定期分析手术质量数据，研究解决手术质量管理中存在的重大问题。

*组织手术并发症、医疗差错及不良事件的调查与讨论，提出改进措施。

*推动手术新技术、新项目的临床应用与质量管控。

*科室手术质量管理小组：

*落实医院手术质量管理相关规定，制定本科室具体实施细则。

*负责本科室手术病例的术前讨论、手术方案审核及术后效果评价。

*监控本科室手术并发症发生率、手术死亡率等关键质量指标。

*组织科内手术相关知识、技能培训及质量安全教育。

*收集、分析本科室手术质量数据，持续改进科室手术质量。

*手术医师：

*严格掌握手术适应症与禁忌症，科学选择手术方式。

*认真履行术前告知义务，确保患者及家属充分知情并签署相关文书。

*主导术前讨论，制定详细手术计划，做好术前各项准备。

*严格按照手术操作规范实施手术，确保手术安全与效果。

*负责术后患者的观察、处理及康复指导，及时处理术后并发症。

*麻醉医师：

*负责患者术前麻醉评估，制定适宜麻醉方案。

*实施麻醉操作，术中密切监测患者生命体征，保障麻醉安全。

*参与术中突发情况的处理与抢救。

*术后参与患者复苏管理，关注麻醉相关并发症。

*手术室护士：

*负责手术间的准备、环境维护及感染控制。

*术前严格核对患者信息、手术部位及手术用物。

*术中配合手术医师、麻醉医师完成手术操作，确保器械、物品供应及时准确。

*严格执行无菌技术操作，预防手术感染。

*术后参与患者转运，整理手术间及相关物品。

二、手术流程质量管理

2.1术前管理

术前管理是保障手术顺利进行、减少术后并发症的基础环节，其核心在于充分的准备与严谨的评估。

*手术指征评估与病例讨论：

*主刀医师需根据患者病情、辅助检查结果，严格评估手术必要性、可行性及风险。

*对于疑难、复杂、高风险手术，以及新开展的手术技术，必须组织多学科术前讨论，明确手术方案、风险预案及术后管理重点。讨论情况应详细记录于病历。

*患者知情同意：

*手术医师应使用通俗易懂的语言，向患者及家属详细说明病情、手术目的、方式、预期效果、可能存在的风险、并发症及替代治疗方案。

*确保患者或其授权人在充分理解的基础上签署《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》等必要文书。特殊情况下，需按规定上报并获得批准。

*术前检查与准备：

*完善术前常规及特殊检查，包括血尿常规、生化指标、凝血功能、感染标志物、心电图、影像学检查等，以全面评估患者身体状况。

*积极治疗基础疾病，改善患者全身状况，提高手术耐受性。

*术前皮肤准备、胃肠道准备、呼吸道准备等应严格按照操作规程进行。

*术前一日，手术医师、麻醉医师、手术室护士应共同完成对患者的术前访视与核对。

*手术计划与物品准备：

*主刀医师制定详细手术计划，包括手术步骤、所需器械、植入物（如适用）等。

*手术室根据手术通知单及手术计划，提前准备相应的手术间、器械包、耗材、药品等，并确保其灭菌合格、性能完好。

2.2术中管理

术中管理是手术质量控制的关键阶段，要求手术团队高度协作，严格执行操作规范，密切关注患者状态。

*手术团队协作与核对：

*手术开始前，由手术室护士主持，手术医师、麻醉医师共同参与，严格执行“手术安全核查”制度，核对患者身份、手术名称、手术部位、麻醉方式等关键