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是否患有泌尿系统疾病

体检表格：是否患有泌尿系统疾病

一、个人信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系电话：

5.职业：

6.居住地址：

二、症状描述

请您在下面的选项中选择适用的症状，并在括号内标注症状的频率（如：偶尔、经常、持续等）。

1.尿频（）

2.尿急（）

3.尿痛（）

4.尿道烧灼感（）

5.血尿（）

6.尿液异常（）

7.呼吸困难（）

8.腰痛（）

9.盆腔疼痛（）

10.肾区疼痛（）

11.生殖器异常（）

12.其他（请详细描述）：

三、疾病史

请在下面的选项中选择是否有以下疾病史，并在括号内标注发病时间或诊断时间。

1.尿路感染（）

2.肾结石（）

3.膀胱结石（）

4.前列腺炎（）

5.尿液异常（）

6.非特异性尿道炎（）

7.射精异常（）

8.生殖系统感染疾病（）

9.输尿管梗阻（）

10.肾衰竭（）

11.尿失禁（）

12.其他（请详细描述）：

四、家族病史

请在下面的选项中选择是否有家族成员患有以下泌尿系统疾病，并在括号内标注家族成员与您的关系（如父母、兄弟姐妹等）。

1.肾结石（）

2.膀胱结石（）

3.前列腺炎（）

4.肾衰竭（）

5.尿失禁（）

6.泌尿系统恶性肿瘤（）

7.其他（请详细描述）：

五、生活习惯

请在下面的选项中选择适用的生活习惯，并在括号内标注频率或数量。

1.饮水量（日均）：

2.吸烟（）

3.饮酒（）

4.运动情况（）

5.饮食习惯（）

6.是否有持续用药（）

六、其他信息

请提供任何您认为有助于我们了解您可能患有泌尿系统疾病的其他信息。

七、保密声明

请您确认以下声明：

本人保证以上填写内容真实有效，如有不实之处，将承担一切法律责任。

八、意见和建议

请在下方留下您对本次体检表格的任何意见和建议。

感谢您配合填写本次体检表格，您所提供的信息有助于我们做出准确的评估和诊断。如您在填写过程中有任何疑问，请随时联系我们的医务人员。