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是否有传染病

体检表格

编号：______

姓名：______

性别：______

年龄：______

联系电话：______

请勾选或填写相应的内容：

1.是否有传染病病史？

-是

-否

2.如果有传染病病史，请填写具体病名及发病时间：

__________________________

3.请填写近期是否有以下症状：

(请在方框中打勾)

发热□是□否疲劳□是□否

咳嗽□是□否呕吐□是□否

流涕□是□否呕血□是□否

喉咙痛□是□否头晕□是□否

呼吸困难□是□否鼻塞□是□否

腹泻□是□否肌肉酸痛□是□否

口腔溃疡□是□否头痛□是□否

皮疹□是□否关节疼痛□是□否

其他（请注明）：_____________________

4.是否近期接触过有传染病的人？

-是

-否

5.是否曾经居住或旅行至传染病高发地区？

-是

-否

6.请填写上一次进行传染病相关的体检时间：

__________________________

7.是否接受过传染病相关的药物治疗？

-是

-否

8.如果接受过传染病相关的药物治疗，请填写治疗药物的名称：

__________________________

9.是否有以下慢性疾病？（请在方框中打勾）

高血压□是□否糖尿病□是□否

高血脂□是□否心脏疾病□是□否

肺疾病□是□否肾脏疾病□是□否

肝病□是□否结核病□是□否

HIV/AIDS□是□否关节病□是□否

类风湿性关节炎□是□否其他（请注明）：_____________________

10.如果有慢性疾病，请填写疾病名称及是否控制良好：

__________________________

11.请填写个人用药情况（包括非处方药）：

__________________________

12.是否有过敏史？（请在方框中打勾）

药物过敏□是□否食物过敏□是□否

花粉/尘螨过敏□是□否其他（请注明）：_____________________

13.如果有过敏史，请填写过敏原及过敏反应：

__________________________

14.请填写个人疫苗接种情况：

__________________________

15.是否曾经接受手术治疗？

-是

-否

16.如果接受过手术治疗，请填写手术名称及日期：

__________________________

17.请填写近期是否有体重明显波动？

-是

-否

18.是否有其他需要特别关注的情况？

-是

-否

19.如果有其他需要特别关注的情况，请填写：

__________________________

注意事项：

-请如实填写以上内容，以便医生准确评估您的身体状况。

-如有需要，请提供任何与体检相关的医学报告或其他文件。

-如有其他问题或需要补充说明，请在最后一项中填写。

感谢您的配合！请您在填写完成后将表格交给工作人员。