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是否有接触性过敏

接触性过敏体检表格

一、基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

职业：

工作单位：

二、过敏史：

1.是否曾经出现过以下过敏反应？请在相应选项前打“√”。

-皮肤瘙痒、红斑、水疱或糜烂

-内服药物引发过敏反应（如头晕、恶心、呕吐等）

-气喘、呼吸困难、喉咙痛或咳嗽

2.如果您曾经出现过以上过敏反应，请提供症状发作的具体时间、频率及严重程度。

三、接触性过敏史：

1.您是否曾经接触过以下物质或因素？请在相应选项前打“√”。

-化妆品（香水、染发剂、化妆品等）

-金属（珠宝、配饰、扣子等）

-食物（某种食物或食物添加剂）

-织物（某种面料、染色剂、洗涤剂等）

-药物（外用或体内用药物）

-植物（花粉、植物汁液等）

-动物（宠物、家禽等）

-其他（请具体注明）：

2.如果您曾经接触过以上物质或因素，请提供具体情况，包括接触时间、接触方式、相关症状等。

四、家族过敏史：

1.您的家族中是否有人有过敏史？请在相应选项前打“√”。

-过敏性鼻炎

-过敏性皮炎

-过敏性哮喘

-花粉症

2.如果有，请注明与您的关系，并提供相关病史信息。

五、近期症状：

请在以下选项中选择所有适用的症状，并提供具体情况。

-皮肤痒痛或红肿

-鼻塞、流涕或打喷嚏

-咳嗽、胸闷或呼吸困难

-头晕、恶心或呕吐

-其他（请具体注明）：

六、其他相关信息：

请提供与过敏史和症状相关的任何其他信息，包括最近的就医纪录、过敏测试结果等。

注意事项：

1.请如实填写所有问题，以便医生能够获取准确的信息进行诊断和治疗。

2.如有需要，请在表格的空白处附加任何其他细节或备注。

感谢您耐心填写上述接触性过敏体检表格，我们将根据您提供的信息进行进一步的评估和诊断，以确定是否存在接触性过敏的可能性。如果需要更深入的检查或治疗，我们会及时与您联系。任何涉及隐私的个人信息将受到严格保密。如有任何疑问，请随时与我们联系。

祝您身体健康！