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是否有听力问题

体检表格

任务描述：

根据您提供的任务名称，我为您准备了一份与听力问题相关的体检表格。以下是表格的详细内容：

编号：____________________

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身高：____________________

体重：____________________

联系方式：____________________

病史的相关问题：

1.是否曾患有耳部感染？（是/否）

2.是否有先天性耳畸形或外伤？（是/否）

3.是否长期暴露于噪音环境？（是/否）

家族病史：

1.是否有家族成员有听力问题？（是/否）

如果是，请注明与您的关系：____________________

日常生活中的问题：

1.是否有常常需要别人重复话语的情况？（是/否）

2.是否经常需要调高音量来听到对方的声音？（是/否）

3.是否经常感到耳鸣或异响？（是/否）

4.是否困难地分辨声音的来源或方向？（是/否）

5.是否经常错过或误解他人的口头指示？（是/否）

6.是否经常需要依赖字幕或文字来理解影视作品？（是/否）

听力测试：

在安静的环境下进行以下测试，请如实回答。

1.能否听到常规对话的声音？（清晰/模糊/听不见）

2.能否听到低音或高音？（可以听清/听不清/听不见）

3.能否听到门铃、电话铃声等常见声音？（清晰/模糊/听不见）

其他信息：

请在此部分提供任何您认为与听力问题相关的附加信息。

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请将填写完毕的体检表格尽早交给医务人员，以便他们能够评估和诊断您的听力问题。谢谢您的配合！

备注：本体检表格旨在收集有关听力问题的基本信息，作为初步评估的依据。具体的医疗诊断和治疗需由专业医务人员进行。