是否存在过敏反应.docxVIP

是否存在过敏反应

体检表格：是否存在过敏反应

项目名称|检测结果

--------------|---------------

基本信息|

姓名|

性别|

年龄|

联系方式|

过敏史|

过敏原：|

|

过敏反应类型|

皮肤症状|

呼吸道症状|

消化道症状|

全身性症状|

|

既往疾病史|

过敏性疾病|

心血管疾病|

呼吸系统疾病|

其他系统疾病|

|

家庭过敏史|

父亲过敏史|

母亲过敏史|

兄弟姐妹过敏史|

|

个人饮食习惯|

是否有特殊饮食需求|

是否有限制饮食|

若有，请注明|

|

其他需要注意事项|

说明：

1.填写姓名、性别、年龄和联系方式，方便进行进一步的联系和沟通。

2.填写过敏史，包括过敏原和具体过敏的情况，以便评估可能的过敏反应。

3.填写过敏反应类型，详细描述可能出现的皮肤症状、呼吸道症状、消化道症状和全身性症状，以便医生进行准确的诊断。

4.填写既往疾病史，包括过敏性疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和其他系统疾病，为体检提供更全面的信息。

5.填写家庭过敏史，了解家庭成员是否有过敏史，有助于查找过敏反应的遗传因素。

6.填写个人饮食习惯，包括是否有特殊饮食需求和是否有限制饮食，以便医生在制定饮食计划时进行参考。

7.特殊注意事项，包括其他需要注意的事项，比如可能引发过敏反应的环境因素、药物使用等。

请根据上述表格填写相关信息，确保信息的准确性和完整性。如有任何疑问或需要进一步的协助，请及时联系我们的医务人员。