2025年医疗文书管理试题及答案.docVIP

2025年医疗文书管理试题及答案

一、单项选择题

1.医疗文书的核心作用是

A.记录医疗过程

B.提供法律依据

C.促进医患沟通

D.保障医疗质量

答案：D

2.以下哪种不属于医疗文书

A.病历

B.检查报告

C.医疗设备说明书

D.护理记录

答案：C

3.医疗文书书写要求中最基本的是

A.及时

B.准确

C.完整

D.清晰

答案：B

4.住院病历的首页是

A.体温单

B.医嘱单

C.住院病历首页

D.病程记录

答案：C

5.病程记录应多长时间记录一次

A.每天

B.每周

C.根据病情决定

D.每月

答案：C

6.医疗文书保管期限一般为

A.10年

B.15年

C.20年

D.30年

答案：D

7.医疗文书中患者基本信息不包括

A.姓名

B.职业

C.过敏史

D.联系方式

答案：C

8.手术记录属于

A.病程记录

B.特殊记录

C.护理记录

D.辅助检查记录

答案：A

9.医疗文书修改时应

A.直接涂改

B.刮擦后重写

C.用双线划掉并签名注明日期

D.覆盖原内容重写

答案：C

10.以下哪项不是电子医疗文书的特点

A.存储方便

B.易修改不留痕

C.检索快捷

D.共享性好

答案：B

二、多项选择题

1.医疗文书的种类包括

A.病历

B.检查检验报告

C.医嘱单

D.护理记录

答案：ABCD

2.病历书写应遵循的原则有

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

答案：ABCD

3.医疗文书中可作为法律依据的有

A.病历

B.手术同意书

C.输血治疗知情同意书

D.病危通知书

答案：ABCD

4.护理记录包含的内容有

A.病情观察

B.护理措施

C.患者心理状态

D.健康教育

答案：ABCD

5.医疗文书质量管理的环节包括

A.书写

B.审核

C.归档

D.利用

答案：ABCD

6.医疗文书中辅助检查记录包括

A.检验报告

B.影像检查报告

C.心电图报告

D.内镜检查报告

答案：ABCD

7.病历的组成部分有

A.住院病历首页

B.病程记录

C.手术记录

D.出院记录

答案：ABCD

8.医嘱单分为

A.长期医嘱单

B.临时医嘱单

C.备用医嘱单

D.口头医嘱单

答案：AB

9.医疗文书书写规范要求

A.使用中文和医学术语

B.字迹清晰

C.表述准确

D.标点正确

答案：ABCD

10.医疗文书的保管方式有

A.纸质档案保管

B.电子档案保管

C.异地备份

D.定期销毁

答案：ABC

三、判断题

1.医疗文书可以随意修改，只要能表达清楚意思就行。（×）

2.病程记录只记录病情变化，不需要记录诊疗措施。（×）

3.电子医疗文书和纸质医疗文书具有同等法律效力。（√）

4.医疗文书书写可以使用简化字。（×）

5.护理记录只需记录护理操作，患者情绪等可不记录。（×）

6.病历首页信息填写错误不影响整体医疗文书质量。（×）

7.医疗文书保管期限届满后可自行销毁。（×）

8.手术记录应由手术者书写。（√）

9.医嘱单上医生签名可以使用印章代替。（×）

10.医疗文书中的检查报告不需要患者签字确认。（×）

四、简答题

1.简述医疗文书书写不准确可能导致的后果。

可能导致诊断错误，影响治疗方案制定；引发医疗纠纷，因文书记录不清引发医患矛盾；不利于医疗质量控制和医疗研究，数据不准确无法为质量提升和研究提供可靠依据。

2.医疗文书审核的重点内容有哪些？

审核文书书写是否符合规范，包括格式、字体、术语等；内容是否真实、准确、完整，如病情描述、诊疗措施记录等；签字盖章是否齐全合规。

3.如何确保电子医疗文书的安全性？

设置严格的用户权限管理，不同人员只能访问其权限内的文书；采用加密技术对电子文书进行加密存储；定期进行数据备份，防止数据丢失；安装防火墙和杀毒软件，防止网络攻击和病毒入侵。

4.简述医疗文书在医疗纠纷处理中的作用。

是判断医疗行为是否存在过错的重要依据，清晰准确的文书记录能证明医院诊疗过程符合规范；可作为划分责任的参考，明确医护人员的诊疗行为与患者损害后果之间的关系。

五、讨论题

1.谈谈如何提高医护人员对医疗文书书写重要性的认识。

加强培训教育，定期组织文书书写规范培训，通过案例分析让医护人员认识到书写不当的后果；建立激励机制，将文书书写质量纳入绩效考核，对书写优秀者给予奖励；在日常工作中加强监督指导，及时纠正不规范书写行为，让医护人员重视文书书写。

2.讨论电子医疗文书发展对医疗文书管理带来的挑战与机遇。

挑战在于信息安全问题，如数据泄露风险；技术更新快，管理人员需不断学习；可能存在系统故障影响