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是否存在癫痫

体检表格

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□是□否是否存在癫痫病史？

癫痫是一种常见的神经系统疾病，其特征是反复发作的癫痫发作。癫痫发作通常表现为短暂的、反复发作的异常脑电活动引起的神经功能短暂障碍。存在癫痫可能会对个体的身体健康和生活质量造成重大影响。为了全面评估患者的健康状况，以下是关于是否存在癫痫的一些问题，请您根据实际情况进行勾选并填写详细信息。

1.癫痫发作的频率和持续时间:

_____________________________________________________________

2.是否接受过癫痫的确诊和治疗：

□是□否

3.过去的癫痫发作情况:

-第一次癫痫发作的时间:________________________

-是否经历过多次癫痫发作:□是□否

-发作特点和频率的变化情况:________________________________

4.是否服用任何抗癫痫药物：

□是□否

如果是，请填写以下信息：

-药物名称:________________________

-每日剂量:________________________

-疗效情况:________________________

5.是否存在癫痫发作的诱因：

□是□否

如果是，请填写以下信息：

-诱因的类型:________________________

-诱因的频率和影响:________________________

6.与癫痫相关的其他症状：

□是□否

如果是，请填写以下信息：

-具体的症状:________________________

-症状出现的频率和持续时间:________________________

7.对日常生活的影响：

□无影响□轻微影响□明显影响□无法正常生活

请您务必如实填写以上问题，以便医生全面了解您的病情和健康状况。如果您有其他相关信息或补充内容，请在下面空白处填写。我们将严格保密您提供的信息，并将其用于评估和指导您的疾病管理和治疗计划。

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请承认以上信息属实，我愿意配合医生的进一步检查和处理。

签名：____________________

日期：____________________